โครงการพัฒนาข้อเสนอรูปแบบการจ่ายค่าบริการด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

ประเทศไทยประสบความสำเร็จในการจัดตั้งหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมีการเริ่มบังคับใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อปี พ.ศ. 2545 ซึ่งครอบคลุมการรักษา สร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค ทั้งนี้ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (health promotion and disease prevention: P&P) เป็นหนึ่งในปัจจัยหลักที่สำคัญของการแก้ไขปัญหาด้านสาธารณสุขภายใต้หลักการของการประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal coverage) โดยนิยามของการสร้างเสริมสุขภาพจากองค์การอนามัยโลก คือ กระบวนการเพิ่มสมรรถนะประชาชน ให้มีความสามารถในการควบคุมดูแลสุขภาพตนเอง เพื่อบรรลุสุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางร่างกาย จิตใจ และสังคม รวมถึงการป้องกันโรค ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ช่วยพัฒนาสุขภาพและความเป็นอยู่ของประชาชนเช่นกัน

ชุดสิทธิประโยชน์ด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับบุคคลได้ถูกกำหนดขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ครอบคลุมมาตรการ/กิจกรรมสำหรับประชาชนไทยทุกคนตามกลุ่มเป้าหมายในแต่ละกลุ่มวัย และประชากรกลุ่มเสี่ยงต่างๆ ยกตัวอย่างเช่น กลุ่มเด็กแรกเกิดจนถึง 5 ปี กลุ่มหญิงมีครรภ์ และมารดาที่ติดเชื้อไวรัส HIV/AIDS เป็นต้น และเพื่อให้การจัดสรรงบประมาณ P&P เป็นไปอย่างเหมาะสม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดตั้งกองทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (กองทุน P&P) โดยมีเป้าหมายในการบริหารงบประมาณเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ “เพื่อให้ประชาชนไทยทุกคนในทุกพื้นที่และภูมิภาค ไม่ว่าจะมีการประกันสุขภาพระบบใดสามารถเข้าถึงบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างทั่วถึงและเท่าเทียมกัน มีการกระจายงบประมาณลงสู่พื้นที่อย่างเป็นธรรม และกระตุ้นให้ผู้ให้บริการมีแรงจูงใจที่เหมาะสมในการให้บริการกับประชาชนมากขึ้นโดยการจ่ายเงินตามผลงานและความครอบคลุมของการให้บริการ ทั้งนี้เพื่อให้เกิดการให้บริการได้อย่างแท้จริงและสามารถผลักดันให้มีการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคตามชุดสิทธิประโยชน์อย่างมีประสิทธิภาพ”

การบริหารงบประมาณ P&P นั้นมีการปรับเรื่อยมา โดยแต่เดิมนั้น งบประมาณ P&P ถูกรวมอยู่ในก้อนเดียวกับงบประมาณรายหัวด้านการรักษาพยาบาลที่จัดสรรให้หน่วยบริการ ต่อมาในปี พ.ศ. 2547 ภายใต้กองทุน P&P ได้แบ่งงบประมาณ P&P ออกเป็น 4 หมวดด้วยกัน คือ 1) กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่บริหารจัดการโดยส่วนกลาง (vertical programs) 2) บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จัดในหน่วยบริการ (facility-based services) 3) บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จัดในชุมชน (community-based services) และ 4) บริการอื่น ๆ ตามชุดสิทธิประโยชน์ แม้ว่าการออกแบบระบบการบริหารจัดการที่มีความยืดหยุ่น และให้โอกาสพื้นที่คิดงาน/กิจกรรมที่เหมาะสมกับบริบทของพื้นที่ตนเองมากขึ้นในรูปแบบของ P&P community-based services แต่พบว่ามีการส่งโครงการด้าน P&P จากโรงพยาบาล/สอ.มาของบฯ น้อยมาก สถานพยาบาลบางแห่งขาดแรงจูงใจในการเขียนโครงการเพื่อเพิ่มงานประจำของตน

ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549 สปสช. ได้เข้ามาบริหารจัดการงบประมาณ P&P ทั้งหมด ในขณะที่งบประมาณสำหรับหน่วยบริการส่วนใหญ่ยังผ่านกระทรวงสาธารณสุขบริหารจัดการ ในระยะนี้การบริหารจัดการกองทุนมีการปรับโดยให้ดำเนินการแบบโครงการแนวดิ่ง (vertical program) ร่วมกับการจัดบริการพื้นฐานที่ สปสช. กำหนด ซึ่งการบริหารจัดการ vertical program ที่ สปสช. จัดสรรงบประมาณให้กับกระทรวงสาธารณสุขดำเนินงานและประสานกับจังหวัดโดยตรงนั้นสามารถกระตุ้นการทำงานและบริหารจัดการในจังหวัดได้ดี เนื่องจากได้รับการกำกับใกล้ชิดจากส่วนกลาง เกิดความเป็นเอกภาพในการกำกับ ประเมิน ติดตามและรายงานผล รวมถึงทำให้การดำเนินงานในพื้นที่มีความสอดคล้องกับความต้องการระดับชาติ แต่มีข้อจำกัดในการบริหารจัดการในบางพื้นที่ ซึ่งอาจเกิดความขัดแย้งระดับบุคคลและองค์กร เช่น คนทำงานเลือกทำงานที่ได้รับค่าตอบแทนจากการจ่ายตรง (P&P) จากส่วนกลางมากกว่าการทำงานที่ได้รับมอบหมายงานอื่นๆ ในจังหวัดซึ่งไม่ได้รับค่าตอบแทน เป็นต้น นอกจากนี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเห็นชอบให้จัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลขึ้นในปีนี้ เพื่อให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เข้ามามีส่วนร่วมดำเนินงานและบริหารจัดการระบบ P&P ในระดับท้องถิ่น

ถัดมาในปี พ.ศ.2551 ได้มีความร่วมมือระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข ในการบริหารจัดการงบประมาณ P&P และได้ปรับการบริหารจัดการแบบใหม่เพื่อกระตุ้นให้พื้นที่วางแผน ดำเนินงาน และติดตามประเมินผลด้วยตนเอง โดยแบ่งออกเป็น 4 หมวด ได้แก่

1.กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่บริหารระดับประเทศ (NPP & Central Procurement) เป็น vertical program ซึ่ง สปสช.จ่ายค่าชดเชยให้สถานบริการ/หน่วยบริการเป็นรายกิจกรรม/บริการ

2.ส่งเสริมบริการสุขภาพป้องกันโรคสำหรับพื้นที่ (area-based services) และงบสำหรับจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ บริการจัดการแบบ Global budget ในระดับเขต โดยมีรูปแบบการจ่ายแบบ project-based

3.บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จัดในชุมชน (community-based services) เป็นลักษณะกองทุนร่วม (matching fund) ระหว่างองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น/เทศบาลกับ สปสช. และมีรูปแบบการจ่ายแบบ project-based

4.บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จัดในหน่วยบริการ (basic services) ใช้รูปแบบการเหมาจ่ายโดยใช้จำนวนประชากรปรับตามโครงสร้างอายุและผลงานบริการ

การจัดสรรงบประมาณและการใช้รูปแบบการจ่ายค่าชดเชยบริการที่แตกต่างกันจะทำให้หน่วยบริการในระดับต่าง ๆ มีโอกาสได้คิด วางแผน และดำเนินงาน P&P ตามสภาพปัญหาที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังพบปัญหาและอุปสรรคของการปฏิบัติงานในระดับพื้นที่ ซึ่งส่งผลกระทบต่อความสำเร็จของงาน P&P คณะทำงานจัดทำกลไกและแนวทางในการจัดทำคำขอและการจ่ายค่าบริการด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค จึงเห็นสมควรให้มีการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับรูปแบบวิธีการจ่ายค่าบริการ P&P ในต่างประเทศเพื่อจัดทำข้อเสนอในการพัฒนารูปแบบการจ่ายค่าบริการด้าน P&P ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่อไป