ในบทความตอนที่ 1 ได้มีการสรุปภาพรวมการดำเนินงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ 3 ระยะคือ 1.ระยะของการวางโครงสร้างและสร้างเครือข่ายการทำงาน 2.การ บูรณาการร่วมกัน 3 กองทุนสุขภาพ และ 3.การก้าวเข้าสู่ยุคประเทศไทย 4.0 ซึ่งบทความในตอนที่ 2 นี้ จะขออภิปรายในประเด็นเชิงนโยบายที่ สปสช.ควรดำเนินการต่อไปในอนาคต
1.การหาเงินให้เพียงพอและยั่งยืน
งบเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช.ได้รับจัดสรรจากรัฐบาลมีอัตราการเพิ่มตลอดในระยะที่ผ่านมา แต่เพิ่มขึ้นในอัตราที่ลดลง (ระยะที่หนึ่ง 58% ระยะที่สอง 38% และระยะที่สาม 13%) ขณะที่สัดส่วนของรายจ่ายสุขภาพโดยรวมต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) พบว่ายังอยู่ในระดับที่ไม่สูงมากนัก คือร้อยละ 4.6 ของ GDP ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายในประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศอื่นๆ ที่มีระดับการพัฒนาที่ใกล้เคียงกัน ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของไทยยังอยู่ต่ำกว่าระดับที่องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำไว้ที่ร้อยละ 5 ของ GDP
แล้วทางเลือกในการหาแหล่งรายได้เพิ่มเติมจะมาจากไหนได้บ้าง?
งบเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช.ได้รับจัดสรรจากรัฐบาลมีอัตราการเพิ่มตลอดในระยะที่ผ่านมา แต่เพิ่มขึ้นในอัตราที่ลดลง (ระยะที่หนึ่ง 58% ระยะที่สอง 38% และระยะที่สาม 13%) ขณะที่สัดส่วนของรายจ่ายสุขภาพโดยรวมต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) พบว่ายังอยู่ในระดับที่ไม่สูงมากนัก คือร้อยละ 4.6 ของ GDP ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายในประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศอื่นๆ ที่มีระดับการพัฒนาที่ใกล้เคียงกัน ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของไทยยังอยู่ต่ำกว่าระดับที่องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำไว้ที่ร้อยละ 5 ของ GDP
แล้วทางเลือกในการหาแหล่งรายได้เพิ่มเติมจะมาจากไหนได้บ้าง?ก.การร่วมจ่าย (cost sharing) จากประชาชน เป็นประเด็นที่มีการพูดกันมาก ด้วยคิดว่าจะนำเงินมาสู่ระบบได้มากขึ้น แต่ข้อเท็จจริงคือเราไม่สามารถเก็บร่วมจ่ายได้มาก เพราะจะมีปัญหาการเข้าถึงบริการของคนจนและคนชั้นกลาง โดยปกติการร่วมจ่ายมีขึ้นเพื่อป้องกันการใช้บริการเกินจำเป็น (moral hazard)
ข.การนำรายได้จากภาษี ถ้าเป็นภาษีทั่วไป (general tax revenue) ก็หมายความว่า ถ้างบประมาณเท่าเดิมรัฐบาลต้องใช้สัดส่วนงบประมาณในด้านสุขภาพมากขึ้น (เกินร้อยละ 17) หากเป็นภาษีที่ระบุเฉพาะ (earmarked tax) ซึ่งอาจเป็นภาษีของสินค้าที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพต่างๆ ปัญหาก็คือจะทำให้สินค้าเหล่านี้แพงขึ้น
ค.การสมัครใจร่วมจ่ายก่อนป่วย (รพ.ประชารัฐ) ได้นำร่องที่ รพ.อุบลรัตน์ และ รพ.น้ำพอง จ.ขอนแก่น เริ่มต้นด้วยการชี้แจงให้ประชาชนที่สนใจบริจาควันละ 3 บาท หรือเดือนละ 1,000 คน เมื่อประชาชนป่วยจะใช้ห้องพิเศษได้ทันที แม้จะเริ่มต้นและมีข้อมูลการดำเนินงานไม่มาก แต่ก็น่าจะเป็นทางออกเกี่ยวกับการระดมเงินโดยประชาชนสมัครใจ
ง.การจำกัดชุดสิทธิประโยชน์ให้เหลือหรือเพิ่มเท่าที่จำเป็น โดยใช้การประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) และดูผลกระทบงบประมาณ (budget impact) ของชุดสิทธิประโยชน์ดังกล่าว
2.การบูรณาการ 3 กองทุนสุขภาพ
โครงการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน ถึงแก่ชีวิต ไม่ถามสิทธิ ใกล้ที่ไหน ไปที่นั่น” หรือ EMCO: Emergency claim online (ปัจจุบันเรียกเป็น UCEP: Universal coverage emergency patients) นับเป็นโครงการที่บูรณาการ 3 กองทุนอย่างมาก ด้านนโยบายมีนายกรัฐมนตรีมานั่งประชุมสั่งการ มีนโยบายออกมาค่อนข้างชัดว่า กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน/เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ประชาชนทุกคนทุกสิทธิสามารถไปรับบริการที่ใดก็ได้ รวมทั้งโรงพยาบาลเอกชน โดยสถานพยาบาลได้เงินสำรองจ่ายจาก สปสช. ในอัตราที่กำหนด แม้จะมีปัญหาในเรื่องอัตราจ่ายอยู่บ้างเพราะมีภาคเอกชนเข้าร่วม แต่แนวทางบูรณาการ 3 กองทุนที่แท้จริงน่าจะเริ่มต้นแนวทางนี้ คือ มีคณะกรรมการระดับนโยบาย (Super board) ขึ้นมาตัดสินใจ ประกอบด้วยผู้บริหาร 3 กองทุนและหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง แล้วค่อยๆ ขยายการตัดสินใจไปสู่โรคต่างๆ นอกเหนือจากอุบัติเหตุ/เจ็บป่วยฉุกเฉินให้มากขึ้น
เป็นการเพิ่มประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของระบบในภาพรวม
3.กลุ่มเปราะบาง: กลุ่มเป้าหมายสำคัญ
การดำเนินงานของ สปสช.ในระยะที่ 2 เริ่มมีการบริหารผู้ป่วยรายโรค (disease management) ซึ่งหากเข้าข่ายผู้ป่วยเรื้อรังก็นับเป็นกลุ่มเปราะบางได้ แต่กลุ่มเป้าหมายหลักที่ไม่ควรจะละเลย ได้แก่
กลุ่มผู้สูงอายุ โดยเฉพาะกลุ่มที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง ปัจจุบันประเทศไทยเป็นประเทศผู้สูงวัยแล้ว โดยมีจำนวนผู้สูงอายุ “ติดเตียง” ราว 1.5 แสนคน ซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายอันดับแรกในการดูแล เรียกว่า “การดูแลระยะยาว” แม้ สปสช.จะจัดสรรงบประมาณเพื่อดูแลเป้าหมายผู้สูงอายุ 1 แสนคน ในพื้นที่ 1,000 ตำบลทั่วประเทศ แต่ปัญหาคือการมีบุคลากรที่ทำงานอยู่น้อยมากและไม่มีมาตรฐานเดียวกัน ต้องฝึกอบรมผู้จัดการบริการ (care manager) และผู้ช่วยดูแล (care giver) ใหม่เกือบหมด อีกทั้งระบบบริการและระบบบริหารจัดการก็ยังไม่มีข้อยุติ
กลุ่มคนพิการ เรามีคนพิการ 1.8 ล้านคน แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะยอมให้คนพิการใช้บริการที่หน่วยบริการใดก็ได้ ไม่จำกัดเฉพาะหน่วยบริการประจำ แต่ก็พบคนพิการจำนวนหนึ่งเข้าไม่ถึงบริการ บางคนถูกทอดทิ้งในบ้าน/ชุมชนโดยไม่มีผู้ดูแล
กลุ่มนักโทษในเรือนจำ ปัจจุบันกลุ่มนักโทษที่มีอยู่ในเรือนจำที่เป็น “นักโทษเด็ดขาด” ประมาณ 2.6 แสนคน หากรวม “ผู้ต้องขัง” ที่อยู่ในการพิจารณาของศาล ก็อาจเป็นประมาณ 3.2 แสนคน ปัญหาปัจจุบันคือ งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเชิงรุกมีบริการค่อนข้างน้อย ไม่มีมาตรฐานของโรงพยาบาลกรมราชทัณฑ์ และจำนวนไม่เพียงพอ
4.กองทุนตำบล: อนาคตที่ต้องทบทวน
ปัจจุบันกองหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่มีความครอบคลุมเกือบครบทุกแห่ง (99.73%) แต่ปัจจุบันก็กำลังมีการปฏิรูปองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) โดยยุบรวมองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) เข้าด้วยแล้วยกฐานะเป็นเทศบาล ทำให้บริบทของสถานการณ์เปลี่ยนไป จึงทำให้ต้องมีการวิจัยและพัฒนานโยบายในประเด็นดังต่อไปนี้
บทบาทของ อปท.ด้านสุขภาพคืออะไร เป็นผู้ขายบริการ (provider) เหมือนอย่างที่เป็นอยู่ปัจจุบัน (ขายบริการให้ สปสช. ตามเงื่อนที่กำหนด) หรือเป็นผู้ซื้อบริการ (purchaser) ที่สามารถตัดสินใจกำหนดบริการที่ต้องการเอง หรือเป็นแบบทั้งคู่ (เพราะกองทุนฯ ก็รับเงินจาก สปสช. โดยตัวเองจ่ายเงินสมทบ)
รูปแบบที่เป็นไปได้ตามบทบาท อปท.ด้านสุขภาพ เป็นการหาทางออกสำหรับรูปแบบปัจจุบันและ อปท.ประเทศไทยมีความแตกต่างหลากหลายกันมาก รูปแบบจึงอาจหลากหลายตามไปด้วย
5.การแก้กฎหมาย
ปัจจุบันมีความพยายามขอแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยอาจแยกเป็น “รื้อเล็ก” หรือ “รื้อใหญ่”
“รื้อเล็ก” เป็นการแก้กฎหมายเฉพาะในส่วนที่มีปัญหาในการปฏิบัติ เช่น แก้ไขเพิ่มเติมนิยามของ “บริการสาธารณสุข” และคำว่า “สถานพยาบาล” แก้ไขและเพิ่มเติมหน้าที่ของหน่วยบริการและสิทธิในการรับค่าใช้จ่าย กำหนดให้องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขได้ เป็นต้น ส่วน “รื้อใหญ่” เป็นการแก้กฎหมายโดยเปลี่ยนแปลงหลักการบางหลัก และเปลี่ยนวิธีการปฏิบัติ เช่น การเปลี่ยนจำนวนและองค์ประกอบของคณะกรรมการฯ การให้มีการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล การแยกเงินเดือนบุคลากรสถานพยาบาลออกจากการคิดงบประมาณ เป็นต้น
การจะ “รื้อเล็ก” หรือ “รื้อใหญ่” ขึ้นกับสภาพและขนาดของปัญหา ไม่ใช่ว่าเป็นกฎหมายมา 15 ปีแล้วต้องแก้โดยการ “รื้อใหญ่” และการ “รื้อใหญ่” ต้องการเวลาและความทุ่มเทอย่างมากในการหาข้อมูลประกอบการตัดสินใจ การดำเนินงานในระยะเวลาสั้นๆ โดยขาดการมีส่วนร่วมอย่างทั่วถึง มีแต่จะสร้างปัญหาให้ใหญ่ขึ้น
มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ
สำนักงานใหญ่ : 88/22 หมู่ที่ 4 อาคาร 6 ชั้น 6 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมืองนนทบุรี จังหวัดนนทบุรี 11000
โทร : +662-590-4549
โทรสาร : +662-590-4369
E-mail : [email protected]
