หนังสือพิมพ์: โพสต์ทูเดย์
ฉบับวันที่: 18 ตุลาคม 2016
โลกของยา ธุรกิจยา และระบบบริการสาธารณสุขมีความ ซับซ้อน ยากที่กรมบัญชีกลางจะรู้เท่าทัน และถ้าไม่มีความมั่นคงหนักแน่นในหลักการเพียงพอ ก็ไม่มีทางจะรักษาธรรมาภิบาลไว้ได้ โดยเฉพาะกรมบัญชีกลางมี “อำนาจ” ในการใช้ดุลพินิจ จะให้ยาหรือวิธีการตรวจรักษาใดมีสิทธิเบิกจากสวัสดิการรักษาพยาบาลได้ โอกาสที่จะฉ้อฉล (Corruption) ก็เกิดขึ้นได้ ตามอมตพจน์ของลอร์ดแอคตัน ที่ว่า “อำนาจทำให้ฉ้อฉล อำนาจเบ็ดเสร็จทำให้ฉ้อฉลเบ็ดเสร็จ” (Power tends to corrupt, absolute power corrupts absolutely)
ขอให้ดูจากตัวอย่างของจริงจากวัคซีน “ป้องกันมะเร็ง” 2 ตัว
ตัวแรกคือ วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี เป็นวัคซีนตัวแรกของโลก ที่ถือว่าสามารถป้องกันมะเร็งได้ เพราะสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับ อักเสบบี ซึ่งเป็นต้นเหตุสำคัญของ โรคตับอักเสบ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งของมะเร็งตับ วัคซีนตัวนี้เมื่อค้นพบและผ่านการทดสอบจนพิสูจน์ว่ามีความปลอดภัย สามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีได้จริง และสามารถขึ้นทะเบียนกับสำนักงานอาหารและยา (อย.) สหรัฐ ได้ เมื่อปี 1990 วัคซีนนี้มีราคาแพงมาก เข็มละ 600 เหรียญสหรัฐ
การที่บริษัทวัคซีนตั้งราคาสูงมาก ก็เพราะต้องถอนทุนจากการลงทุนวิจัยและพัฒนาไปเป็นจำนวนมาก วัคซีนนี้จึงขายได้ยากในประเทศทั่วไป และเป็นไปไม่ได้เลยที่จะขายในประเทศกำลังพัฒนา แต่วัคซีนนี้ก็ขายได้ในสหรัฐ โดยกลุ่มเป้าหมายแรกที่ได้วัคซีนนี้คือบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งมีความเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปในการสัมผัสและติดโรคนี้ ต่อมาวัคซีนนี้ก็มีราคาถูกลงโดยลำดับ และถูกลงมากเมื่อบริษัทต้องการขยายตลาดอย่างกว้างขวางทั่วโลก
คำถามก็คือ ราคาเท่าไรจึงจะพอดี ประเทศไทยเริ่มพิจารณาเรื่องนี้อย่างเป็นขั้นเป็นตอน เริ่มจากการศึกษาทางระบาดวิทยาใน 2 จังหวัด ว่ามีอุบัติการณ์ (Incidence) และความชุก (Prevalence) ของการติดเชื้อโรคนี้มากน้อยเท่าไรในประชากร และศึกษาความคุ้มค่าในการฉีดวัคซีนว่าจะต้องลงทุนปีละเท่าใด แล้วสามารถป้องกันความสูญเสียที่จะเกิดขึ้นจากการติดเชื้อ ป่วยเป็นโรคตับอักเสบและมะเร็งมากน้อยเพียงใด ทั้งนี้เชื้อโรคนี้ประชากรส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อจะหายเองโดยไม่ป่วยเป็นโรคตับอักเสบ มีภูมิคุ้มกันโรคและไม่กลายเป็นมะเร็ง
ตัวเลขสำคัญที่จะใช้ในการตัดสินใจว่าควรจะซื้อวัคซีนมาฉีดให้แก่ประชาชนกลุ่มเป้าหมายหรือไม่ คือราคาต่อโดสของวัคซีน ขณะนั้นองค์กรระดับโลกที่พิจารณาเรื่องนี้ คือ องค์การยูนิเซฟและองค์การอนามัยโลก โดยได้ขอต่อรองว่า ถ้าราคาลดลงเหลือเข็มละ 1 เหรียญสหรัฐ ก็จะมีการซื้อจำนวนมาก ประเทศไทยก็รอตัวเลขนี้เหมือนกัน ในที่สุดประเทศไทยก็เริ่มบรรจุวัคซีนตัวนี้เข้าใน “แผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติ” (National Immunization Program) เมื่อสามารถซื้อวัคซีนนี้ได้ในราคาโดสละ 1 เหรียญสหรัฐ เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อราว 3 ทศวรรษมาแล้ว
สมัยนั้นผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขส่วนใหญ่ยึดมั่นในระบบคุณธรรม ซึ่งต่อมาเรียกว่าธรรมาภิบาล ผู้นำในสภาวิชาชีพต่างๆ ก็ยังมี “ยางอาย” สูง ไม่ออกมาให้ความเห็น “ทางวิชาการ” เพื่อกดดันให้เร่งนำวัคซีนเข้ามาใช้ ซึ่งจะทำให้กระบวนการเจรจาต่อรองราคาทำได้ยากขึ้น
มาถึงวัคซีนป้องกันมะเร็งตัวที่ 2 คือ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชพีวี (HPV : Human Papillomavirus) ซึ่งสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกจากการติดเชื้อไวรัสตัวนี้ได้ วัคซีนตัวนี้เริ่มเข้ามาเมืองไทยในราคาเข็มละ 5,000 บาท ต้องฉีด 3 เข็ม โดยต้องฉีดในเด็กผู้หญิงที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ จึงจะป้องกันการติดเชื้อได้ จึงกำหนดให้ฉีดในเด็กผู้หญิงอายุ 8 ขวบ
ไวรัสเอชพีวีที่ติดเชื้อและ “อาจ” ทำให้เกิดมะเร็งมีหลายสายพันธุ์ วัคซีนที่ผลิตออกมาสามารถป้องกันการติดเชื้อได้ราวร้อยละ 90-100 แต่เชื้อที่มีในวัคซีนเป็นต้นเหตุให้เกิดโรคมะเร็งปากมดลูกเพียงร้อยละ 70 เมื่อคิดคำนวณรวมกันแล้ว วัคซีนนี้จึงป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ราวร้อยละ 60-70 แต่มีการโฆษณาอย่างกว้างขวาง ทำให้เกิดความเข้าใจว่าวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ใกล้เคียงกับ 100% แต่เพราะวัคซีนมีราคาแพง ประชาชนทั่วไปย่อมไม่มีกำลังซื้อพอที่จะแบกรับได้ ที่สำคัญหากมีการฉีดวัคซีนแล้ว องค์การอนามัยโลกยังแนะนำให้มีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเช่นเดิมในกลุ่มที่ได้รับวัคซีนเมื่อโตขึ้น เนื่องจากวัคซีนไม่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ หากมีการตัดสินใจฉีดวัคซีนตัวนี้ จึงต้องเพิ่ม ค่าใช้จ่ายอีกปีละจำนวนมาก แต่ไม่สามารถลดค่าใช้จ่ายด้านการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เพราะยังต้องทำต่อไปตามเดิม
ปัญหาคือ รัฐควรจะเป็นผู้ซื้อวัคซีนนี้ฉีดแก่ประชาชนทั่วไปหรือไม่ องค์กรที่ทำหน้าที่ศึกษาพิจารณาเรื่องนี้คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งรับผิดชอบดูแลเรื่องวัคซีนแก่ประชาชนทั่วประเทศ และคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งจะต้องพิจารณาบรรจุวัคซีนนี้เข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติเสียก่อน สปสช.จึงจะสามารถใช้งบประมาณจัดซื้อได้
สปสช.และคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติมีกลไกที่ดีในการ กลั่นกรองพิจารณา โดยมีการศึกษาทั้งด้านวิชาการ ความคุ้มค่า และราคาที่เหมาะสม เพราะจะต้องใช้งบประมาณก้อนโต และเมื่อเริ่มใช้แล้วก็ผูกพันต้องใช้ต่อเนื่องต่อไป
ในระดับสากลมีองค์กรคือ “พันธมิตรโลกเพื่อริเริ่มวัคซีน” (Global Alliance for Vaccine Initiative) หรือ “กาวี” (GAVI) ทำหน้าที่เจรจาต่อรองราคาจนเหลือเข็มละ 4.25 เหรียญสหรัฐ (ราว 145 บาท) และได้ระดมทุนซื้อไปขายให้แก่ประเทศยากจนในราคาเข็มละ 25 เซนต์ หรือ 8.50 บาท ประเทศไทยพ้นจากสถานะประเทศยากจนมานานแล้ว ไม่สามารถขอรับอานิสงส์จากโครงการของ “กาวี” ได้ ต้องพึ่งตนเองเท่านั้น จึงดำเนินการด้วยความรอบคอบ
ในประเทศไทย ไฮแทป ได้รับมอบหมายจาก อย. และ สปสช. ให้ศึกษาเรื่องนี้ จนได้ข้อสรุปเบื้องต้นว่าราคาที่คุ้มค่าควรจะอยู่ที่เข็มละ 6 เหรียญสหรัฐ หรือราว 200 บาท แต่เนื่องจากวัคซีนตัวนี้ยังมีประสบการณ์ในการใช้ไม่นานพอ จึงไม่ทราบว่าในอนาคตจะต้องฉีดซ้ำอีก 1-2 เข็มหรือไม่ เพราะที่คาดว่าวัคซีนจะป้องกันโรคได้ตลอดชีวิตนั้น ไม่มีผู้ใดสามารถยืนหยัด ได้ ดังปรากฏกับวัคซีนบางตัวที่ต้องฉีดซ้ำในภายหลัง จากการคำนวณ พบว่าหากต้องฉีดซ้ำถึง 2 เข็มก็ต้องเพิ่มค่าใช้จ่าย ทำให้ราคาที่คุ้มค่าจะอยู่ที่ราว 1 เหรียญสหรัฐ
ประธานอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติในขณะนั้น จึงเสนอกับบริษัทยาที่ไปติดต่อว่า ควรขายให้ในราคา 1 เหรียญสหรัฐ
มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ
สำนักงานใหญ่ : 88/22 หมู่ที่ 4 อาคาร 6 ชั้น 6 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมืองนนทบุรี จังหวัดนนทบุรี 11000
โทร : +662-590-4549
โทรสาร : +662-590-4369
E-mail : [email protected]
