Cost-Utility Analysis and Budget Impact of the Treatment of Patient with Pulmonary Artery Hypertension

ที่มา:    ภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง (Pulmonary arterial hypertension-PAH) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากโรคต่างๆมีสาเหตุสำคัญดังนี้ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (Congenital heart disease-CHD) มีอุบัติการณ์ในประเทศไทย 0.4/1,000,000 คน และมีความชุก 2/1,000,000 คน และโรคที่มีความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Connective tissue disorders-CTD) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกิดจากโรคหนังแข็ง (Scleroderma) ซึ่งมีอุบัติการณ์ในประเทศไทย 0.36/1,000,000 คน และมีความชุก 2.5/1,000,000 คน โดยภาวะแทรกซ้อนนี้มีค่าใช้จ่ายในการรักษาประมาณ 600-20,000 บาทต่อวัน ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อฐานะทางเศรษฐกิจของผู้ป่วยและทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ นอกจากนี้ หากภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงพัฒนาไปสู่ขั้นรุนแรงก็อาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้ ปัจจุบันยาในกลุ่ม Pulmonary selective drugs ที่ถูกคัดเลือกให้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อใช้เป็นยาทางเลือกแรก ได้แก่ sildenafil นอกจากนี้ ยังมีการเสนอยารายการอื่นที่มีประสิทธิผลในการรักษาภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงและสามารถใช้เป็นยาทางเลือกที่สองเพื่อบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่นiloprost และbosentan ซึ่งเป็นยาที่มีราคาสูง ดังนั้น จึงจำเป็นต้องมีการประเมินความคุ้มค่าและผลกระทบด้านงบประมาณเพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจในการคัดเลือกยาเข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติ วิธีการศึกษา:    การศึกษานี้เป็นการประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์โดยใช้แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์ Markov ในผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โดยพิจารณาการเริ่มรักษาที่ระดับความรุนแรงของโรค Functional class II และ III การศึกษานี้เปรียบเทียบทางเลือกของการรักษาทั้งยาทางเลือกแรกและยาทางเลือกที่สอง โดยพิจารณาตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 1.    เปรียบเทียบยาทางเลือกแรก ได้แก่ sildenafil และ beraprost เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน 2.    เปรียบเทียบยาทางเลือกที่สอง ได้แก่ 2.1 ในกรณีที่ใช้ beraprost เป็นยาทางเลือกแรกแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ยาทางเลือกที่สอง คือ beraprost ร่วมกับ sildenafil (combination therapy) เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน ซึ่งเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเท่านั้น 2.2 ในกรณีที่ใช้ sildenafil เป็นยาทางเลือกแรกแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ยาทางเลือกที่สอง คือ sildenafil ร่วมกับ iloprost (combination therapy) เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน 2.3 ในกรณีที่ใช้ sildenafil เป็นยาทางเลือกแรกแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ยาทางเลือกที่สอง คือ sildenafil ร่วมกับ bosentan (combination therapy) เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน 2.4 ในกรณีที่ใช้ sildenafil เป็นยาทางเลือกแรกแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ยาทางเลือกที่สอง คือbosentan (switch therapy) เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน ซึ่งเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเท่านั้น 2.5 ในกรณีที่ใช้ sildenafil เป็นยาทางเลือกแรกแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ยาทางเลือกที่สอง คือiloprost (switch therapy) เปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน ซึ่งเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเท่านั้น

ผลการศึกษา:  การเริ่มรักษาผู้ป่วยที่ระดับความรุนแรงของภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดใน Functional class II หรือ III มีค่าต้นทุนและปีสุขภาวะไม่แตกต่างกันมากนัก ซึ่งยาทางเลือกแรกในการรักษาที่มีความคุ้มค่าในบริบทของประเทศไทย (อัตราส่วนต้นทุนต่อประสิทธิผลส่วนเพิ่ม น้อยกว่า 120,000 บาทต่อปีสุขภาวะ) คือ beraprost แม้ว่า sildenafil จะไม่คุ้มค่า ณ ราคาปัจจุบันเนื่องจากยามีราคาสูง แต่เมื่อเปรียบเทียบกับ beraprost พบว่าการรักษาโดย sildenafil สามารถเพิ่มปีสุขภาวะได้อย่างมีนัยสำคัญ กล่าวคือทำให้ผู้ป่วยมีอายุขัยยาวนานขึ้นประมาณ 3-7 ปี หรือคิดเป็น 2-5 ปีสุขภาวะ อย่างไรก็ตาม หากลดราคายาsildenafil 20 mg ลงเหลือประมาณ 16-20 บาทก็จะทำให้ยา sildenafil มีความคุ้มค่า นอกจากนี้ ผลกระทบทางด้านงบประมาณของยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โดยเริ่มรักษาใน Functional class II หรือ III มีภาระงบประมาณเท่ากับ26 และ 11 ล้านบาท และหากลดราคายาลงมา ณ จุดที่ยามีความคุ้มค่าจะมีภาระงบประมาณเท่ากับ 19 และ 6 ล้านบาทตามลำดับ แม้ว่าจะไม่ได้มีการวิเคราะห์ความคุ้มค่าของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ เนื่องจากข้อจำกัดของข้อมูลผู้ป่วยซึ่งมีจำนวนน้อยแต่ได้มีการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณเนื่องจากเป็นกลุ่มโรคที่เป็นสาเหตุสำคัญ ดังนั้นผลกระทบด้านงบประมาณรวมทั้ง 3 กลุ่มโรค ณ ราคายาปัจจุบันประมาณ 49 ล้านบาท และหากลดราคายาลงมา ณ จุดที่ยามีความคุ้มค่าจะมีภาระงบประมาณเท่ากับ 32 ล้านบาท นอกจากนี้ การรักษาผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางเลือกแรกที่ใช้ sildenafil เปรียบเทียบระหว่างการรักษาทางเลือกที่สองโดย iloprostและ bosentanทั้งการรักษาแบบให้ยาร่วมกันได้แก่ sildenafil ร่วมกับ iloprostและ sildenafil ร่วมกับ bosentanหรือแบบเปลี่ยนยาเป็น iloprostและ bosentanเพียงชนิดเดียว พบว่าไม่มีความคุ้มค่าในทุกกรณีและไม่มีราคาที่ทำให้ยานั้นมีความคุ้มค่า

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย 1.    การรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงที่เกี่ยวกับโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดสามารถเริ่มรักษาได้ทั้งระดับความรุนแรง Functional class II และ III 2.    ให้มีการใช้ sildenafil เป็นยาทางเลือกแรกในการรักษาผู้ป่วยภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง โดยเสนอให้มีการต่อรองราคายาsildenafil เพิ่มเติมตามผลการศึกษานี้ 3.    ไม่ควรบรรจุยาทางเลือกที่สอง ได้แก่ iloprost และ bosentan ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากยาให้ประสิทธิผลที่เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ sildenafil แต่มีต้นทุนที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก ดังนั้นจึงไม่มีความคุ้มค่าในบริบทของประเทศไทย