Synthesis Research for Economic Evaluation of Primary Care Cluster Policy

หลักการและเหตุผล สถานะทางสุขภาพของประชาชนถือเป็นดัชนีชี้วัดที่สำคัญในการพัฒนาประเทศและถือเป็นหน้าที่หลักของรัฐบาลในการจัดบริการด้านสาธารณสุขที่จำเป็นแก่ประชาชน ดังนั้นประเทศต่าง ๆทั่วโลกจึงพยายามพัฒนาระบบบริการและสร้างหลักประกันทางด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนของตน ซึ่งประเทศไทยได้จัดให้มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับประชาชนทุกคนตั้งแต่ พ.ศ. 2544 ซึ่งนโยบายดังกล่าวเป็นนโยบายที่สำคัญในการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศ ทำให้ประชาชนไทยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการทางสุขภาพที่จำเป็น โดยค่าใช้จ่ายจะต้องไม่เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการ รวมถึงหลักการดังกล่าวได้ถูกระบุไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย โดยถือเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนที่จะได้รับบริการสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐานจากสถานพยาบาลของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งปัจจุบันถือได้ว่าประชาชนไทยเกือบทั้งหมดมีสิทธิด้านการรักษาพยาบาลของรัฐรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ดังนั้นเพื่อให้เป็นไปตามแนวนโยบายดังกล่าว ประเทศไทยจึงได้ดำเนินการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของประเทศอย่างต่อเนื่อง ด้วยการพัฒนาการให้บริการสุขภาพในระดับต่างๆ ตั้งแต่การบริการสุขภาพระดับต้นหรือระดับปฐมภูมิ (Primary care) โดยจัดเป็นหน่วยบริการสุขภาพที่อยู่ใกล้ชิดประชาชนและมีการกระจายที่ครอบคลุมทั่วถึงมากที่สุด ไปจนถึงสถานบริการสุขภาพระดับสูงขึ้นในระดับทุติยภูมิ (Secondary care) หรือตติยภูมิ (Tertiary care) ซึ่งเป็นหน่วยบริการที่ให้การรักษาพยาบาลในโรคที่มีความสลับซับซ้อน ต้องการความเชี่ยวชาญเป็นพิเศษและต้องอาศัยเครื่องมือทางการแพทย์ขั้นสูง ระบบบริการปฐมภูมิเป็นบริการด่านแรกที่อยู่ใกล้ชิดประชาชนมากที่สุด เป็นกลไกและยุทธศาสตร์สำคัญในการพัฒนาระบบสาธารณสุขของประเทศ เพื่อสร้างความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นของประชาชนอย่างต่อเนื่อง ช่วยทำให้ระบบบริการสาธารณสุขมีประสิทธิภาพและมีผลลัพธ์สุขภาพที่ดี ด้วยค่าใช้จ่ายของภาครัฐที่ไม่สูงจนเกินไป การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิถือเป็นหน่วยบริการที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการจัดบริการสาธารณสุข เนื่องจากเป็นหน่วยบริการที่ใกล้ชิดกับพื้นที่ในการดูแลสุขภาพของประชาชน ดำเนินการคัดกรองผู้ป่วยก่อนการเข้าถึงบริการสุขภาพในระดับที่สูงขึ้นอย่างเหมาะสม โดยมุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคทั้งที่ยังไม่เกิดขึ้นและป้องกันการเกิดโรคหรืออาการแทรกซ้อนในกรณีที่เกิดโรคขึ้นแล้ว รวมทั้งการส่งต่อผู้ป่วยหรือผู้รับบริการไปยังหน่วยบริการที่สูงขึ้นเมื่อเกิดกว่าศักยภาพของหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ ซึ่งหากสามารถดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพจะสามารถช่วยลดการใช้บริการทางสาธารณสุขในระดับที่สูงขึ้น รวมถึงภาระค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวมของประเทศได้อีกด้วย การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าหน่วยบริการปฐมภูมิมีบทบาทหลักในการสร้างความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นของประชาชน โดยเฉพาะประชากรกลุ่มที่มีรายได้น้อยและผู้ที่อาศัยในเขตชนบท สอดคล้องกับข้อมูลเชิงประจักษ์ของต่างประเทศที่บ่งชี้ว่าระบบบริการปฐมภูมิเอื้อต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นและสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพแก่ประชาชนโดยเฉพาะสำหรับกลุ่มผู้ยากไร้และด้อยโอกาสในสังคม ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในอุดมคติ ให้ความสำคัญกับสุขภาพในมิติที่กว้างกว่าบริการทางการแพทย์ และสาธารณสุขปฐมภูมิให้ความสำคัญกับการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นอย่างถ้วนหน้า และมองระบบบริการปฐมภูมิเป็นศูนย์กลางของระบบบริการสาธารณสุขของประเทศในการนำไปสู่ความเป็นธรรมด้านสุขภาพ เป็นบริการที่จัดให้แก่ชุมชนในภาพรวมทั้งในหน่วยบริการและในชุมชน โดยมีการปรับให้สอดคล้องกับความจำเป็นด้านสุขภาพของประชาชน มีการกระจายอำนาจแก่ท้องถิ่นและชุมชนให้มีส่วนร่วมในการจัดการ รวมถึงมีการทำงานเป็นทีมของบุคลากรด้านวิชาชีพที่เชื่อมประสานกับองค์กรต่างๆและชุมชน ในการพัฒนาชุมชนและสังคมซึ่งจะเอื้อต่อการมีสุขภาพดีของประชาชน[1] ประเทศไทยได้พัฒนาระบบบริการปฐมภูมิมาอย่างต่อเนื่อง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ให้ความสำคัญกับการพัฒนาระบบดังกล่าว โดยมีการกำหนดมาตรฐานหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary care unit) และมีการพัฒนาในลักษณะหลากหลายรูปแบบมากขึ้น นอกจากนี้กระทรวงสาธารณสุขก็ได้พัฒนาศักยภาพด้านต่าง ๆ ของหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ ทั้งการปรับเปลี่ยนสถานีอนามัยให้เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหรือ รพ.สต. ซึ่งมีการกำหนดพื้นที่และจำนวนประชาชนที่ต้องดูแลที่ชัดเจน กำหนดหน้าที่ในการดำเนินงานให้ครอบคลุมทุกมิติตั้งแต่การรักษาพยาบาลเบื้องต้น การส่งเสริมสุขภาพทั่วไป การป้องกันโรค การฟื้นฟูสุขภาพภายหลังการเจ็บป่วย และการคุ้มครองผู้บริโภค พัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยระหว่างหน่วยบริการ เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการสุขภาพปฐมภูมิอย่างครอบคลุม ครบถ้วนและมีคุณภาพมาตรฐาน ภายใต้แนวคิดด้านบริการปฐมภูมิ กระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินการพัฒนาศักยภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิแต่ละแห่งให้สูงขึ้นตามความเหมาะสมของพื้นที่ โดยหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิบางแห่งสามารถพัฒนาไปศูนย์แพทย์ชุมชน ที่จัดบริการได้ครบถ้วนซึ่งมีแพทย์มาปฏิบัติงานประจำ บางแห่งมีแพทย์หมุนเวียนไปตรวจรักษาผู้ป่วยในพื้นที่ แต่อย่างไรก็ตามยังขาดการดูแลผู้ป่วยหรือประชาชนอย่างต่อเนื่อง จึงได้มีการพัฒนาไปสู่การจัดตั้งทีมหมอครอบครัว ประกอบด้วยบุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่และมีแพทย์เป็นทีมสนับสนุนในฐานะที่ปรึกษา[2] ซึ่งทำให้มีการกำหนดผู้ดูแลประชาชนที่ชัดเจน ก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลในระดับหนึ่งแต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากหัวหน้าทีมยังไม่ใช่แพทย์ซึ่งอาจส่งผลต่อความเชื่อมั่นของทีมบริการ ซึ่งที่ผ่านมาการดำเนินงานประสบความสำเร็จในด้านการเข้าถึงพื้นที่ การเยี่ยมบ้าน การสร้างความสัมพันธ์ที่ดีในชุมชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านการสร้างและการส่งเสริมสุขภาพของประชาชน แต่อย่างไรก็ตามยังพบว่าประชาชนบางส่วนยังคงไปรับบริการในหน่วยบริการระดับทุติยภูมิหรือตติยภูมิโดยที่ไม่ได้รับการรักษาพยาบาลที่หน่วยบริการระดับปฐมภูมิเลย ถึงแม้ว่าบริการรักษาพยาบาลนั้นสามารถจัดบริการได้ที่หน่วยบริการในระดับปฐมภูมิก็ตาม ทั้งนี้อาจเกิดจากความไม่เชื่อมั่นต่อบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิหรือต้องการพบแพทย์ที่มีความเฉพาะทาง ซึ่งจะเห็นได้ว่าระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยในปัจจุบันขับเคลื่อนด้วยโรงพยาบาลใหญ่ การดูแลยังมุ่งเน้นเฉพาะโรค ขาดเจ้าภาพดูแลแบบองค์รวม ดังนั้นกระทรวงสาธารณสุขจึงได้กำหนดนโยบายปฏิรูประบบบริการสุขภาพด้านปฐมภูมิ[3] โดยจัดทำโครงการคลินิกหมอครอบครัว (Primary Care Cluster) ที่มีสร้างความมั่นคงของระบบบริการ ลดความเหลื่อมล้ำและเป็นการดูแลแบบองค์รวม ด้วยแนวคิด บริการทุกคน ทุกอย่าง ทุกที่ ทุกเวลาด้วยเทคโนโลยี ด้วยทีมหมอครอบครัว อันประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและสหวิชาชีพ ดูแลสุขภาพประชาชนด้วยกระบวนการเวชศาสตร์ครอบครัว อันเป็นนโยบายการจัดแพทย์ลงสู่ตำบลเป็นครั้งแรกในประเทศไทย ซึ่งสอดคล้องกับร่างรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ฉบับที่ผ่านประชามติ เมื่อวันที่ 7 สิงหาคม 2559 ซึ่งกำหนดไว้ใน หมวด 16 การปฏิรูปประเทศ มาตรา 258 (4) ด้านอื่น ๆ (5) ที่กำหนดให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม และเพื่อให้สอดคล้องกับแนวยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปีของรัฐบาล แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 12 และ แผน 20 ปีกระทรวงสาธารณสุข องค์กรแห่งความเป็นเลิศ 4 ด้าน คือ เป็นเลิศด้านสุขภาพดี (P&P Excellence) เป็นเลิศด้านบริการดี (Service Excellence) เป็นเลิศด้านคนดี (People Excellence) และ เป็นเลิศด้านบริหารดี (Governance Excellence) เพื่อมุ่งสู่เป้าหมายประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน จากแนวนโยบายคลินิกหมอครอบครัว (Primary care cluster) ดังกล่าวเชื่อว่าจะนำไปสู่การสร้างความเชื่อมั่นของหน่วยบริการปฐมภูมิของประชาชนได้ จากการที่มีแพทย์ซึ่งมีความเชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ครอบครัวทำหน้าที่ดูแลประชาชน 1 คนต่อประชาชน 10,000 คน และมีทีมสุขภาพโดยบุคลากรสาธารณสุขด้านต่างๆเป็นทีมสนับสนุน โดยผลที่คาดว่าจะเกิดคือจากการดำเนินนโยบายดังกล่าวจะช่วยให้สามารถดูแลประชาชนทุกกลุ่ม ตั้งแต่กลุ่มที่มีสุขภาพดีผ่านการส่งเสริมและการสร้างเสริมสุขภาพให้ยังคงมีสุขภาพที่แข็งแรง รวมถึงการคัดกรองโรคเรื้อรังซึ่งหากตรวจพบก็จะสามารถดำเนินการเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือเข้าสู่ระบบการรักษาอย่างรวดเร็วทำให้สามารถควบคุมสภาวะทางคลินิกของโรคได้ นอกจากนี้ยังสามารถให้การดูแลประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไปเล็กๆน้อยๆ สามารถเข้าถึงบริการในระดับปฐมภูมิได้โดยไม่ต้องไปรับบริการในหน่วยบริการในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งสามารถลดค่าใช้จ่ายทั้งภาครัฐและค่าใช้จ่ายของประชาชนลงได้ ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรังหากผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องจากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในคลินิกหมอครอบครัว ทำให้สามารถชะลอการดำเนินไปของโรค (Progression) หรือลดอาการแทรกซ้อน (Complication) ของโรคลงได้ ทำให้สามารถลดค่าใช้จ่ายในการรักษาและค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้ นอกจากนี้การปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิดังกล่าวจะช่วยให้เกิดความพึงพอใจต่อการรับบริการ รวมถึงเพิ่มความเสมอภาคของประชาชนในการเข้าถึงบริการและสถานะทางสุขภาพของประชาชนได้อีกด้วย อย่างไรก็ตามการพิจารณาถึงความคุ้มค่าของการดำเนินโครงการหรือนโยบายถือเป็นปัจจัยที่สำคัญในการตัดสินใจดำเนินโครงการหรือนโยบาย โดยพิจารณาจากต้นทุน (Cost) หรืองบประมาณที่ต้องใช้เพื่อดำเนินการเทียบกับผลลัพธ์ (Benefit) ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากโครงการหรือนโยบายดังกล่าวในรูปของตัวเงิน (Monetary) ซึ่งนโยบายคลินิกหมอครอบครัวถือเป็นนโยบายใหม่ของกระทรวงสาธารณสุขที่มุ่งเน้นการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ ซึ่งจะต้องใช้งบประมาณส่วนหนึ่งในการพัฒนานโยบายดังกล่าว จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการศึกษาเพื่อประเมินผลลัพธ์ทางเศรษฐศาสตร์ที่เกิดขึ้นจากการดำเนินนโยบายดังกล่าว โดยการประเมินเป็นลักษณะของการประเมินก่อนการดำเนินงาน (Ex-ante evaluation) ซึ่งจะช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายได้ทราบอย่างคร่าวๆ ถึงผลลัพธ์ที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต รวมทั้งแนวทางในการประเมินผลและติดตามผลลัพธ์ ซึ่งจะเป็นประโยชน์สำหรับผู้บริหารในการพิจารณาตัดสินใจลงทุนนโยบายดังกล่าว และนำไปสู่การพัฒนาตัวชี้วัดทั้งในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาวของนโยบายใอนาคตได้อีกด้วย วัตถุประสงค์

1. เพื่อประเมินและเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางเศรษฐศาสตร์ของนโยบายคลินิกหมอครอบครัว 2. เพื่อจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนานโยบายคลินิกหมอครอบครัวที่มีความคุ้มค่าในบริบทของประเทศไทย 3. เพื่อพัฒนากรอบในการประเมินผลการดำเนินและความสำเร็จของนโยบายนี้ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. บทความระบบบริการปฐมภูมิ (Primary care). [cited 2017 14 มีนาคม]; Available from: http://www.hisro.or.th/main/?name=knowledge&file=readknowledge&id=18.
2. สำนักบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, ทีมหมอครอบครัว (Family care team). 2557, กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด.
3. สำนักบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, แนวทางการดำเนินงานคลินิกหมอครอบครัวสำหรับหน่วยบริการ. 2559, กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด.
4. Rao, M. and E. Pilot, The missing link-the role of primary care in global health. Global health action, 2014. 7.
5. Macinko, J., B. Starfield, and L. Shi, Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. International journal of health services, 2007. 37(1): p. 111-126.