– บริการสุขภาพในสถานพยาบาลสามารถเกิด “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” ได้ตลอดเวลา ซึ่งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจส่งผลถึงชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยหรือตัวผู้ให้บริการเองโดยตรง ไม่แตกต่างจากการเดินทางโดยเครื่องบินที่อุบัติเหตุอาจนำมาซึ่งความสูญเสียของทุกคน ทั้งกัปตัน ลูกเรือและผู้โดยสาร
– สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จึงเกิดแนวคิดในการพัฒนา “ระบบการรายงานและเรียนรู้ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS)” ที่เปรียบเสมือน “กล่องดำ” ของเครื่องบินที่เก็บบันทึกข้อมูลความเสี่ยงทั้งหมด และสามารถนำข้อมูลที่บันทึกไว้มาวิเคราะห์ผลเพื่อหาความเสี่ยงและสาเหตุความผิดพลาด เพื่อนำไปสู่การแก้ไขและป้องกันในอนาคต
– นับตั้งแต่เริ่มใช้ระบบ NRLS ในปี 2561 จนถึงปัจจุบัน มีสถานพยาบาลเข้าร่วมรายงานในระบบแล้วกว่า 800 สถานพยาบาลทั่วประเทศไทย