ที่มา: โรคกระดูกพรุนเกิดจากการที่ความแข็งแกร่งของกระดูกลดลง อาจส่งผลให้เกิดกระดูกหักได้ในอนาคต ซึ่งไม่เพียงแต่จะส่งผลกระทบต่อชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย แต่ยังส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจของครัวเรือน ปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองโรคและมีรายการยาที่หลากหลาย การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความคุ้มค่าและผลกระทบด้านงบประมาณของการคัดกรองและการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนเพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจแก่ผู้บริหารกองทุนประกันสุขภาพ

วิธีการศึกษา: การวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบด้านงบประมาณของการคัดกรองและการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนด้วยยา สำหรับการคัดกรอง ศึกษาเปรียบเทียบแนวทางการคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนพร้อมทั้งวินิจฉัยเพื่อยืนยันโรคกระดูกพรุนในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงและให้การรักษาด้วยยาอย่างเป็นระบบเปรียบเทียบกับไม่มีการคัดกรองและรักษาโรคกระดูกพรุนด้วยยา สำหรับแนวทางการรักษาด้วยยา ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างยา 9 ตัว ได้แก่ ยา alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid, raloxifene, tibolone, vitamin K2, strontium ranelate และ teriparatide กับการให้แคลเซียมและวิตามินดี โดยจำแนกผลเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหัก (primary prevention) และเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหักซ้ำ (secondary prevention)

การศึกษาใช้แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์โดยพิจารณามุมมองผู้ให้บริการและมุมมองทางสังคม ตัวแปรที่ใช้ในแบบจำลองในส่วนประสิทธิผลของยาได้จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เชิง อภิมาน ข้อมูลต้นทุนทางตรงด้านการแพทย์ได้จากการวิเคราะห์ฐานข้อมูลผู้ป่วยใน ของสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ สำหรับข้อมูลผู้ป่วยนอกได้จากการทบทวนวรรณกรรม ราคายาได้จากราคาอ้างอิงจัดซื้อปกติจากศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านเวชภัณฑ์ กระทรวงสาธารณสุข ส่วนต้นทุนทางตรงที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์ได้จากการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์โดยใช้เทคนิค Bootstrapping ทั้งนี้มูลค่าของต้นทุนและผลลัพธ์ในอนาคตจะถูกปรับให้เป็นค่าปัจจุบัน (พ.ศ. 2555) โดยใช้อัตราลดร้อยละ 3 กำหนดเกณฑ์ความพอใจจ่ายต่อปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเท่ากับ 120,000 บาท และทำการวิเคราะห์ความไวของผลลัพธ์ด้วยวิธี one-way sensitivity analysis และ probabilistic sensitivity analysis

ผลการศึกษา: ในการป้องกันการเกิดกระดูกหักพบว่า เมื่อเปรียบเทียบการรักษาด้วยยา alendronate, risedronate, raloxifene และ tibolone กับการให้แคลเซียมและวิตามินดี การรักษาด้วยยา alendronate ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนอายุ 65 ปีขึ้นไปที่เป็นโรคกระดูกพรุน (BMD T-score ≤ -2.5) มีความคุ้มค่าในมุมมองทางสังคม โดยมีอัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่ม (Incremental Cost-Effectiveness Ratio หรือ ICER) เท่ากับ 113,000 บาทต่อปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้น คิดเป็นต้นทุนตลอดชีพที่เพิ่มขึ้นเท่ากับ 14,023 บาท และปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเท่ากับ 0.124 ปี (45 วัน) ระดับความคุ้มค่าจะเพิ่มขึ้นเมื่อให้การรักษาที่อายุมากขึ้น หากพิจารณาราคายา alendronate จำแนกเป็นรูปแบบยาชื่อสามัญ (generic) และรูปแบบยาต้นแบบ (original) พบว่ามีอัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มเท่ากับ 85,000 บาท และ 242,000 บาทต่อปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้น ตามลำดับ

สำหรับการป้องกันการเกิดกระดูกหักซ้ำด้วยยา alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid, tibolone, strontium ranelate และ teriparatide เปรียบเทียบกับการให้แคลเซียมและวิตามินดี พบว่าการรักษาด้วยยา alendronate ยังคงมีความคุ้มค่ามากที่สุดในมุมมองทางสังคม รองลงมาคือ zoledronic acid อย่างไรก็ตาม ณ ราคายาปัจจุบัน การรักษาด้วยยา alendronate จะมีความคุ้มค่าในผู้ที่เคยกระดูกหักอายุมากกว่า 70 ปี และมี BMD T-score ≤ -4 เท่านั้น ทั้งนี้การรักษาด้วยยาในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนอายุ 65 ปีขึ้นไปที่เป็นโรคกระดูกพรุนจะมีความคุ้มค่าเมื่อยา alendronate และยา zoledronic acid ลดราคาลงร้อยละ 60 และร้อยละ 70 ตามลำดับ

การคัดกรองโรคกระดูกพรุนด้วยดัชนีคัดกรองความเสี่ยง Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asian (OSTA) หรือ Khon Kaen Osteoporosis Study Score (KKOS) พบว่ามีความคุ้มค่าเมื่อคัดกรองผู้หญิงอายุ 65 ปีขึ้นไป และการคัดกรองชนิดอื่นๆ จะมีความคุ้มค่าเมื่อคัดกรองผู้หญิงอายุ 70 ปีขึ้นไป หากเปรียบเทียบแต่ละแนวทางการคัดกรองพบว่า การคัดกรองด้วยดัชนีคัดกรองความเสี่ยง KKOS มีความคุ้มค่ามากที่สุด รองลงมาคือ ดัชนีคัดกรองความเสี่ยง OSTA, ดัชนีคัดกรองความเสี่ยง KKOS ร่วมกับการวัดกระดูกส้นเท้า (Quantitative Ultrasound calcaneus measurement หรือ QUS), ดัชนีคัดกรองความเสี่ยง OSTA ร่วมกับ QUS และเครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหักจากองค์การอนามัยโลก (FRAX^®) ตามลำดับ

ผลกระทบด้านงบประมาณของการรักษาโรคกระดูกพรุนด้วยยา alendronate ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนอายุ 65 ปีขึ้นไป พบว่ามีภาระงบประมาณจากการรักษาด้วยยาเฉลี่ยปีละ 12,866 ล้านบาท (1.18 ล้านราย) หากพิจารณาให้การรักษาในผู้ที่มี BMD T-score น้อยกว่า -2.5 ทุกราย อย่างไรก็ตามการประเมินการรักษาด้วยการวัดมวลกระดูกจากเครื่อง Dual energy X-ray absorptiometry ในทุกรายมีความเป็นไปได้ยากในทางปฏิบัติ หากพิจารณาแนวทางการรักษาจากแนวเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทยและมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย พบว่าในกรณีที่พิจารณาการใช้โอกาสเสี่ยงที่ระยะเวลา 10 ปี ของการเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งสำคัญมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 หรือโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่สะโพกมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 3 พบว่ามีภาระงบประมาณลดลงเหลือโดยเฉลี่ยปีละ 2,013 ล้านบาท (185,000 ราย) และ 4,330 ล้านบาท (398,000 ราย) ตามลำดับ

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย: ณ ราคายาในปัจจุบัน การรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนอายุ 65 ปีขึ้นไปที่ยังไม่เคยมีกระดูกหักมาก่อนด้วยยา alendronate ชื่อสามัญมีความคุ้มค่าในมุมมองทางสังคม อย่างไรก็ตาม ด้วยภาระงบประมาณต่อผู้บริหารกองทุนประกันสุขภาพที่เพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก จึงควรมีการกำหนดเกณฑ์การรักษาในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดกระดูกหักเป็นลำดับแรกก่อน เพื่อเป็นการบริหารงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์ต่อประชาชนสูงสุดและไม่ก่อปัญหาต่อความมั่นคงด้านการเงินต่อกองทุนประกันสุขภาพ