ขอเชิญบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ร่วมตอบแบบสำรวจ เรื่อง มุมมองต่อหัตถการหรือมาตรการ (ต้องสงสัย) ที่อาจมีคุณค่าต่ำ
ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
การบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy: RRT) เป็นการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้าย (end-stage renal disease) ซึ่งไตไม่สามารถทำงานขับของเสียออกจากร่างกายได้ โดยผู้ป่วยอาจได้รับการล้างไต (dialysis) เพื่อนำเอาของเสียออกจากร่างกาย หรือปลูกถ่ายไตเพื่อทดแทนไตเดิม การรักษานี้ถูกบรรจุในชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสิทธิ 30 บาท ตั้งแต่ พ.ศ. 2551 อย่างไรก็ตาม เมื่อ พ.ศ. 2565 มีการปรับเปลี่ยนนโยบายเพื่อเพิ่มทางเลือกและการเข้าถึงการล้างไตของผู้ป่วย
การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลกระทบทั้งเชิงบวกและเชิงลบต่อผู้ป่วยและระบบสุขภาพโดยรวม คำถามสำคัญจึงอยู่ที่การชั่งน้ำหนักข้อดีและข้อเสียของนโยบาย และหาว่านโยบายล้างไตจะเดินหน้าต่ออย่างไรจึงจะเหมาะสม
วิวัฒนาการของนโยบายล้างไตในประเทศไทย
วิธีบําบัดทดแทนไตที่มีในประเทศไทยแบ่งออกเป็น 3 วิธี ซึ่งมีข้อดีข้อเสียต่างกันไป ได้แก่
1. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis): ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลทำได้เองอยู่กับบ้านโดยปฏิบัติตามขั้นตอนการเปลี่ยนน้ำยาล้างไตผ่านทางท่อที่ต่อเข้าไปในช่องท้อง ทำได้ทุกวัน วันละหลายครั้ง แต่เสี่ยงติดเชื้อและผู้ป่วยบางคนต้องมีผู้ดูแลต่อเนื่อง
2. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis): แพทย์และพยาบาลที่ศูนย์ไตเทียมเป็นผู้ให้การดูแล โดยมีการแทงเข็มเข้าเส้นเลือดดำที่แขนให้เลือดไหลผ่านเครื่องฟอก ผู้ป่วยต้องเดินทางไปที่ศูนย์ไตเทียมสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง จึงมีค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และบางคนอาจต้องมีผู้ดูแลในการเดินทาง
3. การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation): เป็นการผ่าตัดปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคเป็นวิธีรักษาที่ดีที่สุดเพราะผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงกับก่อนไตวายได้มากที่สุดโดยกินยากดภูมิคุ้มกันไปตลอด แต่ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากจำนวนการบริจาคไตน้อยจึงต้องรอคอยหลายปีกว่าจะมีไตบริจาคที่เข้ากันได้
การบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายทำได้หลายวิธี วิธีที่ดีที่สุดในระยะยาว คือ การปลูกถ่ายไต แต่มีข้อจำกัด เนื่องจากขาดแคลนไตที่บริจาคเพื่อนำมาปลูกถ่าย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงได้รับการบำบัดด้วยการล้างไต
ใน พ.ศ. 2551 หลังจากพิจารณาข้อมูลวิชาการจากงานวิจัยที่ทำมานานหลายปี สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตัดสินใจนำนโยบายการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก (PD-First) มาใช้ ด้วยการให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถล้างไตผ่านช่องท้องได้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่ถ้าหากต้องการฟอกเลือดตามความต้องการของตนเอง จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่เอง การตัดสินใจนี้มาจากเหตุผลว่านโยบาย PD-First คุ้มค่ามากกว่า HD-first เมื่อพิจารณาทั้งต้นทุนของผู้ป่วยและของภาครัฐ อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมามีข้อร้องเรียนจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและการอภิปรายกันหลายครั้งเกี่ยวกับความเหมาะสม ความเท่าเทียมในการเข้าถึงการล้างไตวิธีต่าง ๆ ของผู้ใช้สิทธิ 30 บาท เมื่อเทียบกับสิทธิประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ รวมถึงความกังวลด้านผลการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้อง
และใน พ.ศ. 2565 ช่วงที่เริ่มมีกระแสการเลือกตั้งทั่วไปซึ่งใกล้จะมาถึง สปสช. ตัดสินใจปรับเปลี่ยนนโยบายบำบัดทดแทนไต ให้ผู้ใช้สิทธิ 30 บาท สามารถเลือกวิธีการบำบัดทดแทนไตได้อย่างอิสระโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทั้ง HD, PD และการปลูกถ่ายไต เพื่อความเท่าเทียมกับสิทธิประสุขภาพอื่น และและทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการบำบัดทดแทนไตได้มากขึ้น
ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบาย
การเปลี่ยนแปลงนี้มีทั้งผลดีและผลเสีย ในมุมของผู้ป่วย การเปิดโอกาสให้เลือกล้างไตด้วยการฟอกเลือดทำให้ผู้ป่วยมีสิทธิตัดสินใจมากขึ้น ผู้ป่วยรู้สึกว่าได้รับการดูแลอย่างเท่าเทียมขึ้น จำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการล้างไตเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัว โดยทั้งหมดเป็นการล้างไตด้วยวิธี HD มีการเปิดศูนย์ไตเทียมที่ให้บริการ HD เพิ่มขึ้น ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานด้าน HD ได้รับการจ้างงานมากขึ้นและมีค่าตอบแทนมากขึ้นจากการทำงานนอกเวลาเพื่อรองรับความต้องการ HD ที่เพิ่มขึ้น
อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้ป่วยที่รับบริการเพิ่มขึ้น เป็นผลให้งบประมาณที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มสูงขึ้นมาก ผู้ป่วยและญาติ เสียค่าเดินทางมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วย HD ที่อยู่ไกลศูนย์ไตเทียมและพยาบาล ขณะที่คุณภาพของศูนย์ไตเทียมหลายแห่งถูกมองว่าต่ำกว่ามาตรฐาน และมีการตั้งข้อสงสัยเกี่ยวกับการตรวจสอบคุณภาพสถานบริการ รวมถึงยังพบกรณีที่หน่วยไตเทียมจ่ายเงินจูงใจแพทย์ให้ส่งผู้ป่วยไปยังศูนย์ไตเทียมเอกชน ทำให้แพทย์มีผลประโยชน์ทับซ้อนในการส่งผู้ป่วยไปล้างไตด้วยวิธี HD ที่สำคัญ เมื่อติดตามเกี่ยวกับผลในการรักษา พบว่า จำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากการล้างไตด้วยวิธี HD เพิ่มขึ้นมาก โดยเฉพาะในช่วง 90 วันแรกหลังเริ่ม HD
ผลกระทบนี้ชี้ให้เห็นว่า การตัดสินใจในวิธีการรักษาไม่ควรเน้นเพียง “ทางเลือกของผู้ป่วย” เท่านั้น แต่ต้องคำนึงถึงคุณภาพและความเหมาะสมของการรักษาด้วย
ไม่มีการรักษาไหนที่ดีที่สุด มีแต่การรักษาที่เหมาะสมที่สุด
เมื่อเลือกได้ ผู้ป่วยในประเทศไทยส่วนใหญ่เลือกการล้างไตด้วยวิธี HD ทั้งที่มีหลักฐานเชื่อได้ว่า การล้างไตด้วยวิธี HD ไม่ได้เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยทุกคน เห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเสียชีวิตหลังล้างไตด้วยวิธี HD สำหรับผู้ป่วยบางคน การล้างไตทางช่องท้องเหมาะสมกว่า และบางคนอาจเหมาะที่จะรับการรักษาแบบประคับประคอง ซึ่งเป็นการรักษาองค์รวมที่เน้นเพิ่มคุณภาพชีวิตเป็นหลัก โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งจะดูแลทั้งทางร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ การรักษาแบบประคับประคองที่เหมาะสม จะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และอาจทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวกว่าการบำบัดทดแทนไตด้วยซ้ำ
การให้ข้อมูลอย่างละเอียดและเป็นกลางเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงผลดีและผลเสียของวิธีการบำบัดทดแทนไตแต่ละวิธี เพื่อให้สามารถเลือกวิธีการที่เหมาะสมที่สุดได้ จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง
สรุป
การบำบัดทดแทนไตเป็นภาระทางการเงินที่สูงและมีผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงนโยบายในปี 2565 แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการให้สิทธิการเลือกแก่ผู้ป่วยควบคู่กับการรักษาทางเลือกที่เหมาะสม การให้ความรู้และคำแนะนำที่เหมาะสมกับผู้ป่วยโดยไม่มีแรงจูงใจทางการเงินจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้อย่างยั่งยืน
หากมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายอีกในอนาคต ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาและให้ความสำคัญแก่การรวบรวมหลักฐานที่เพียงพอ การคาดการณ์ผลกระทบกับระบบที่ซับซ้อน การระมัดระวังเมื่อต้องตัดสินใจภายใต้กรอบเวลาเร่งด่วน และรักษาสมดุลระหว่างทางเลือกกับคุณภาพของการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้การเปลี่ยนแปลงนำมาซึ่งสุขภาพโดยรวมที่ดีขึ้นของคนในสังคมโดยรวม
8 พฤศจิกายน 2567
