ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
HTA ในมุมมองแพทย์ “ยาก – ท้าทาย – ได้ผล” รักษาคนไข้ คิดเชิงระบบ
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าช่วยให้คนไทยได้รับการรักษาโดยไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาลมากนัก ทว่ามีประเด็นหลายด้านที่ต้องขบคิด ทั้งค่ารักษาที่รัฐต้องจ่าย ความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติของนโยบาย จนถึงวิธีรักษาที่ต้องได้มาตรฐาน สิ่งสำคัญคือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยต้องไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง และเพื่อให้ทำได้ดังนั้น เราต้องคำนึงถึงทั้งระบบสุขภาพ เพื่อให้ระบบนี้ดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และยั่งยืนการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (Health Technology Assessment – HTA) เป็นการวิจัยเพื่อให้ได้ข้อมูลเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้ในการพิจารณานโยบายสุขภาพต่าง ๆ ปรับปรุงเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษาเพื่อรักษาคนไข้ทั้งระบบสุขภาพ
หลายครั้ง การใช้ข้อมูลจาก HTA ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของยา เครื่องมือ หรือนโยบายต่าง ๆ เกี่ยวกับสุขภาพ มุมมองหนึ่งที่น่าสนใจ คือ มุมมองของแพทย์ซึ่งเป็นผู้สั่งใช้ยาและเครื่องมือเหล่านั้น ต่อไปนี้คือมุมมองต่างมุมของแพทย์ทั้ง 3 ท่านที่ได้มาร่วมลงมือทำงานวิจัย HTA อย่างเต็มตัว
ท้าทาย ยิ่งใหญ่ ใช้ประโยชน์ได้จริง
เครื่องมือแพทย์ราคาแพงมักถูกมองว่าเป็นอุปกรณ์สารพัดประโยชน์ ในการช่วยตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคต่าง ๆ ซึ่งเป็นจริงในบางโรค แต่ในบางโรคก็ไม่ได้เป็นอย่างนั้น เพราะการรักษาโรคให้หายขาดมีปัจจัยที่ซับซ้อน ดังเช่นกรณีของเครื่องเพทซีที (Positron Emission Tomography / Computerized Tomography – PET/CT) เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีราคาสูงทั้งยังต้องใช้บุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง สามารถตรวจได้หลายโรคมากมาย แต่การตรวจโรคจะเกิดประโยชน์ต่อการรักษาสูงสุดก็ต่อเมื่อทำในระยะโรคที่เหมาะสมที่สุดด้วย งานวิจัย HTA ช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมและเป็นส่วนหนึ่งที่ผลักดันให้มีการใช้เครื่องมือแพทย์นี้อย่างคุ้มค่ายิ่งขึ้นในคนไทย โดยปัจจุบันยังคงมีโครงการวิจัยอย่างต่อเนื่อง
รศ.พ.ญ. ชนิสา โชติพานิช รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลจุฬาภรณ์ ผู้อำนวยการศูนย์ไซโคลตรอนและเพทสแกนแห่งชาติ โรงพยาบาลจุฬาภรณ์ หนึ่งในนักวิจัยหลักของโครงการดังกล่าว เผยถึงความรู้สึกต่อประสบการณ์ที่ได้ร่วมวิจัย ซึ่งเต็มไปด้วยความน่าสนใจ มีความยากแต่ก็สนุก ทำให้ได้เรียนรู้ถึงการใช้เทคโนโลยีให้เหมาะสม และเห็นว่างานวิจัยด้าน HTA เป็นประโยชน์อย่างมาก
“ตอนนั้นรู้สึกว่ามันน่าสนใจมาก เราควรจะรู้ว่าคนไข้จะได้ประโยชน์อะไรจากการมีเทคโนโลยีราคาแพง เพราะคนไข้ก็จะถามว่ามันแพงมาก ตรวจทีหลายหมื่นบาท มันจะมีประโยชน์ไหม เราเรียนมาสาขานี้ เราก็รู้ว่ามันมีประโยชน์ การทำ HTA ทำให้เห็นว่าแม้มันจะมีราคาแพง แต่ก็ทำให้เราเห็นรายละเอียดว่า มันมีประโยชนสำหรับการรักษาคนไข้จริงอย่างไร ซึ่งงานวิจัยนั้นเป็นงานวิจัยด้าน HTA ชิ้นแรกในชีวิต มันเป็นสิ่งที่เราไม่รู้ และเราต้องเรียนรู้ว่าเทคโนโลยีที่มีราคาแพงเกือบ 200 ล้านนี้เหมาะสมกับโรคใดบ้าง เอาไปใช้จริงได้หรือไม่ และในระดับประเทศควรลงทุนกับเครื่องที่มีราคาแพงนี้ขนาดไหน ควรมีกี่เครื่อง ควรมีทุกโรงพยาบาลหรือไม่ มันเป็นงานที่ตื่นเต้น มันยากแต่ก็สนุก และท้าทายมากโดยเฉพาะในส่วนของการวิเคราะห์ความเหมาะสมว่าคนไทยสามารถใช้เครื่องนี้ได้ภายใต้ข้อบ่งชี้ใดบ้าง ยิ่งรู้สึกว่าเป็นประโยชน์มากในการที่จะทำให้คนไทยได้ใช้เทคโนโลยีที่มีราคาแพงแต่ได้ความคุ้มค่า”
หลังได้ทำวิจัย HTA รศ.พญ. ชนิสา จึงยิ่งเห็นถึงความสำคัญของการใช้เทคโนโลยีการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน และมองเห็นภาพรวมในระดับประเทศมากขึ้น
“ก่อนหน้าที่จะมารู้จักกับการทำ HTA เราก็เป็นแพทย์เฉพาะทางคนหนึ่ง เราก็อยากใช้เครื่องนี้ที่เราศึกษามาเฉพาะทาง อยากให้คนมาตรวจเยอะ ๆ คิดแค่นั้น แต่เมื่อมาทำ HTA แล้วทำให้เรามองว่า คนเรียนแพทย์ทุกคนควรรู้ว่าเทคโนโลยีที่เข้ามามีความเหมาะสมกับคนไข้กลุ่มไหน และราคาเทคโนโลยีที่แพงขนาดนั้นมันเหมาะสมกับคนไข้หรือไม่ มันช่วยเปลี่ยนแปลงการรักษาได้จริงหรือไม่ ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์ควรตระหนักอยู่แล้ว นอกจากนี้ยังควรคิดถึงภาพรวมในระดับประเทศมากขึ้นว่าเราได้ใช้จ่ายเงินของประเทศอย่างเหมาะสมไหม และเราได้ทำให้คนไข้ได้ประโยชน์จากการตรวจและรักษาอย่างคุ้มค่าหรือไม่
“มันเป็นงานวิจัยที่ดีมาก เพราะมันตอบโจทย์ ที่แม้ไม่ทั้งหมดแต่ก็บอกทิศทางของนโยบายสุขภาพได้ หมอรู้สึกว่างานวิจัยอะไรก็ตามที่สามารถเปลี่ยนแปลงการรักษา หรือนโยบายได้เป็นสิ่งที่ดี เพราะงานวิจัยที่ดีไม่ควรอยู่บนหิ้ง แต่สามารถนำลงมาใช้ให้เกิดประโยชน์ได้ แล้วงานวิจัยที่ทำแล้วเกิดกระบวนการเปลี่ยนแปลงในแง่ของการรักษา หรือระบบประกันสุขภาพของคนไทย จึงรู้สึกว่ามันได้ประโยชน์ในภาพรวม”
สำคัญและต้องได้รับการสนับสนุน
งานวิจัย HTA หลายโครงการสามารถทำให้เกิดผลกระทบได้อย่างรวดเร็ว อย่างกรณีงานวิจัยยาบีวาซิซูแมบ (bevacizumab) ยารักษามะเร็งที่นำมารักษาโรคตา งานวิจัยซึ่งสามารถสร้างผลกระทบในช่วงแรกได้ทันทีหลังจากบรรจุยาชนิดนี้เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่กลับกัน บางงานวิจัยทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปดังกรณี งานวิจัยยากลุ่ม DAAs สำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซีชนิดเรื้อรัง แม้จะทำให้ได้ข้อมูลว่ายากลุ่ม DAAs มีประสิทธิผลดีมาก แต่ก็พบว่ามีราคาสูงจนยังไม่สามารถซื้อได้ จึงต้องเข้าสู่กระบวนการต่อรองราคาต่อไป
ผศ. ดร. พญ. ธัญญรัตน์ อโนทัยสินทวี ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล หนึ่งในทีมวิจัยทั้ง 2 โครงการข้างต้น และยังมีประสบการณ์ร่วมทำวิจัยด้าน HTA อีกหลายโครงการมองเห็นถึงความสำคัญของงานวิจัยด้านนี้ แต่ประเด็นสำคัญคือระเบียบวิธีวิจัยที่ใช้ต้องมีคุณภาพเสมอ เพราะงานวิจัยเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อประชาชนในวงกว้าง
“เรารู้สึกว่างานวิจัยด้าน HTA มีความสำคัญมาก คืองานวิจัยที่ดีก็ต้องมีที่มาที่สมเหตุสมผล สิ่งสำคัญคือ มีระเบียบวิธีการทำวิจัยที่ดี มีคุณภาพเชื่อได้เพราะถ้าระเบียบวิธีวิจัยผิด หรือไม่น่าเชื่อถือจะมีผลกระทบกับประชาชนเยอะมาก เราคิดว่าคงไม่มีใครไม่ชอบ HTA แต่เขาอาจจะตั้งคำถามกับเรื่องระเบียบวิธีการทำวิจัยหรือสมมติฐานในงาน HTA มากกว่า
“งานวิจัยด้าน HTA ก็ไม่ใช่ว่าจะทำครั้งเดียวแล้วเปลี่ยนแปลงนโยบายได้เลย ต้องมีการทำวิจัยต่อเนื่อง รวมทั้งต้องมีการสนับสนุนทุนวิจัยเพิ่มมากขึ้นด้วย ประเทศไทยควรมีการประเมินเพื่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสม เพราะรัฐบาลไม่สามารถเบิกทุกสิ่งทุกอย่างบนโลกนี้มาใช้ได้ตามสบายอยู่แล้ว แม้ว่าจะประเมินด้านประสิทธิผลของยาแล้วพบว่ายานั้นดีจริง ๆ แต่เมื่อดูผลกระทบกับงบประมาณจะพบว่า ประเทศที่มีรายได้ไม่สูงมากอย่างประเทศไทยอาจจะสู้ไม่ไหวก็ได้”
เปิดมุมมองการรักษา ไม่ใช่แค่หนึ่งแต่มองถึงล้าน
การรักษาคนไข้บางครั้งอาจไม่สามารถใช้เครื่องมือแพทย์ที่อยู่ตรงหน้า หากแต่ต้องรักษาด้วยการพัฒนาระบบสุขภาพ เช่น กรณีคนไข้เสียชีวิตจากภาวะขาดสารอาหารในโรงพยาบาล ซึ่งนำไปสู่งานวิจัย HTA เรื่องภาวะทุพโภชนาการเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น
รศ. ดร. นพ. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ แพทย์เฉพาะทางสาขาศัลยศาสตร์ทั่วไป และเวชบำบัดวิกฤต ที่ต้องดูแลคนไข้ศัลยกรรมและผู้ป่วยหนักศัลยกรรม เผยถึงจุดเริ่มต้นที่เห็นถึงความผิดปกติบางอย่างในระบบนำไปสู่งานวิจัยที่จะแก้ปัญหานั้น
“มีคนไข้คนหนึ่งที่ทำให้เรารู้สึกว่าต้องมีความผิดปกติอะไรบางอย่างในระบบ เนื่องจากว่าคนไข้ที่เข้านอนในโรงพยาบาลขาดสารอาหาร เป็นภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลแล้วเสียชีวิต ซึ่งเกิดขึ้นจากการละเลยการประเมินภาวะทุพโภชนาการและการขาดพลังงานในโรงพยาบาล จึงเป็นที่มาของความพยายามในการพัฒนาเครื่องมือบางอย่าง และวิธีการที่เราจะพยายามทำให้มีระบบในการดูแลส่วนนี้ดีขึ้น”
ถึงตอนนี้ระบบสุขภาพกำลังค่อย ๆ เปลี่ยนแปลง เริ่มมีการนำแนวทางการคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยในโรงพยาบาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาไปใช้ในโรงพยาบาลต้นแบบ ก่อนศึกษาเพื่อขยายสู่นโยบายระดับประเทศในลำดับถัดไป รศ. ดร. นพ.กวีศักดิ์ มองว่าการทำวิจัย HTA ทำให้การทำงานเป็นไปอย่างชัดเจนยิ่งขึ้น
“ประโยชน์ของการทำ HTA ในระดับตัวเราเองก็ทำให้มีความชัดเจนเรื่องการทำงาน ในระดับวิชาชีพทำให้คนวิชาชีพเดียวกันรู้บทบาท รู้ว่ามีเครื่องมือคัดกรองฯ และประเมินฯ มีอาวุธที่จะไปดำเนินการกับใครได้บ้าง พอคัดกรองได้คนไข้กลุ่มเสี่ยงแล้ว แล้วคนไข้กลุ่มอื่นจะได้อะไร จากนั้นก็จะมีคนไข้บางส่วนได้สารอาหารทางการแพทย์ที่แพงขึ้น เช่น อาหารทางหลอดเลือดดำที่หนึ่งถุงอาจเท่ากับการกินอาหารในร้านใหญ่ 10 – 20 มื้อก็มี มันก็เป็นค่าใช้จ่ายไปหมด ดังนั้นการคัดเลือกคนไข้ที่เหมาะสมเข้ามาก็จะทำให้ได้ประโยชน์เต็มที่มากขึ้น โดยเฉพาะหากมีการทำงานเป็นทีมสหสาขาก็น่าจะได้ผลการรักษาที่ดียิ่งขึ้น และลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นได้”
นอกจากนี้การทำวิจัย HTA ยังช่วยเปิดมุมมอง ให้มองในเชิงระบบมากยิ่งขึ้น
“วิธีคิดของแพทย์จะดูคนไข้เป็นคน ๆ คนนี้มาต้องทำอะไรบ้างเป็นลำดับ 1 2 3 4 5 เรามักจะได้รับการสอนมาว่าถ้าคนนี้เป็นญาติพี่น้องเรา เราจะทำอย่างไร เราต้องทำให้ดีที่สุดเท่าที่เราจะทำได้ในขณะนั้น แต่ถ้าเป็นเชิงระบบต้องพิจารณามากกว่านั้น โดยเฉพาะระบบที่มีหลักประกันสุขภาพเป็นผู้จ่ายเงินให้คนทั้งประเทศ มันต้องดูว่า จ่ายไปแล้วคุ้มหรือไม่ ซึ่งหลายกรณีมันก็ตอบยากมากจริง ๆ เราไม่สามารถกำหนดชีวิตคนเป็นเงินได้ แต่เราก็ต้องดูงบประมาณว่าสามารถจ่ายได้มากและนานแค่ไหน ทำยังไงให้มันยั่งยืน ยิ่งเป็นผู้จ่ายเงิน (หลักประกันสุขภาพ) ที่มีรายได้ (งบประมาณ) ไม่แน่นอน ยิ่งต้องคิดให้มาก”
ทั้งนี้ รศ. ดร. นพ.กวีศักดิ์ มองว่าแม้แพทย์ทุกคนจะไม่ได้เรียนเรื่อง HTA แต่ในชีวิตการทำงานจริงก็ต้องพบกับแนวคิดความคุ้มค่าในการรักษา โดยเฉพาะการรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
“การเรียนแพทย์ในปัจจุบันเน้นโรค ไม่ได้เน้นระบบ แค่เรียนเรื่องโรคอย่างเดียวก็หลายมิติมากแล้ว แต่ในโรงเรียนแพทย์ก็มีสอนแนวคิดนี้อยู่ อาจจะอยู่ในเวชศาสตร์ชุมชน (Community Medicine) อย่างไรก็ตาม HTA เป็นศาสตร์เฉพาะเหมาะกับผู้สนใจงานเชิงระบบ เชิงนโยบายจริง ๆ กรณีที่ผู้ป่วยที่มีฐานะดีเรื่องดังกล่าวคงไม่มีปัญหาทั้งการรักษาและการดูแลในภายหลัง แต่ผมเชื่อว่าคนไทยส่วนใหญ่ไม่ได้มีฐานะดีเช่นนั้น บางคนสามารถใช้เงินที่เก็บมาทั้งชีวิตหมดเพียงเข้าโรงพยาบาลแค่สองสามสัปดาห์ ดังนั้นการประเมินความคุ้มค่าในเชิงนโยบายจึงมีความสำคัญมาก”
การรักษาผู้ป่วยตรงหน้าเป็นหน้าที่สำคัญที่แพทย์ทุกคนมุ่งมั่นเพื่อให้ได้ผลดีที่สุด และระบบสุขภาพที่ดีก็เป็นอีกปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญอย่างยิ่ง งานวิจัยด้าน
สามารถอ่านสกุ๊ปเต็มฉบับสมบูรณ์ได้ใน “เปิดใจให้ HTA เปิดรับความคุ้มค่าด้านสาธารณสุข” ได้ที่นี่https://www.hitap.net/documents/172737, อ่านงานวิจัย “การประเมินข้อบ่งชี้ทางคลินิกและความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการตรวจด้วยเครื่องเพทซีที” ได้ที่นี่ https://www.hitap.net/research/165246, อ่านงานวิจัย “การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของการใช้ยา bevacizumab ในการรักษาโรคจุดภาพชัดของจอตา” ได้ที่นี่ https://www.hitap.net/research/17583, อ่านงานวิจัย “ความคุ้มค่าของการคัดกรองภาวะทุพโภชนาการของผู้ป่วยในโรงพยาบาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา” ได้ที่นี่ https://www.hitap.net/research/17602
11 กุมภาพันธ์ 2562
