ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
“วัณโรคดื้อยา” ปัญหาระดับชาติ
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
แม้ “วัณโรค” เป็นโรคที่อยู่คู่กับโลกมานาน ทุกวันนี้ยังมีผู้ป่วยที่ยังต้องเผชิญกับความทรมานจากโรคดังกล่าวเป็นจำนวนมาก
เช่นเดียวกับ นายสมบัติ (นามสมมุติ) ชายหนุ่มวัยแรงงานในจังหวัดแถบภาคกลาง ที่ป่วยเป็นวัณโรคชนิดดื้อยารุนแรงมาได้ราว 1 ปี เขาทำงานใช้แรงงานอยู่ในจังหวัดลพบุรี ระหว่างการใช้ชีวิตตามปกติ จู่ ๆ นายสมบัติก็มีอาการของวัณโรคปรากฎขึ้น สิ่งที่นายสมบัติต้องเผชิญไม่ได้มีแต่เพียงอาการไออย่างหนัก น้ำหนักลดจนซูบผอม และมีไข้เวลากลางคืน ทว่าเขายังต้องต่อสู้กับการดื้อยารุนแรง นั่นหมายถึงการดื้อต่อยาที่ใช้รักษาวัณโรคเกือบทุกชนิด ทำให้การรักษายากมาก ใช้เวลานาน ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการรักษาล้มเหลว และอาจทำให้ถึงแก่ชีวิต
การรักษาอาการวัณโรคดื้อยารุนแรงมีค่าใช้จ่ายสูงที่ต้องแบกรับโดยโรงพยาบาลและตัวผู้ป่วยเอง ทุกครั้งนาบสมบัติต้องเดินทางจากบ้านที่ต่างจังหวัดเข้ามาในกรุงเทพ ฯ เพื่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
แต่ที่น่าตกใจ และคาดไม่ถึงที่นักวิจัย อย่าง นายแพทย์ธนะวัฒน์ วงศ์ผัน นักวิจัยจากสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) พบจากผู้ป่วยรายนี้ก็คือ ตลอดเส้นทางการเดินทางจากต่างจังหวัดมาสู่เมืองหลวงเพื่อรักษาตัวนั้น ชายคนนี้ไม่ได้สวมหน้ากากปิดปากเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรค เนื่องจากไม่อยากตกเป็นเป้าสายตาหรือดูแตกต่างจากคนปกติ ท่ามกลางเสียงไอสะท้อนก้องทั่วรถโดยสาร ไม่มีใครฉุกคิดเลยว่า เสมหะที่รอดออกมาจากผู้ป่วยวัณโรคชนิดดื้อยารุนแรง ได้กระจายไปทั่วรถโดยสาร กระทั่งมาถึงโรงพยาบาลแล้ว
เพราะเหตุใดชายคนนี้ถึงต้องเดินทางเข้ามารักษาตัวยังโรงพยาบาลในกรุงเทพฯ ทำไมเขาไม่รักษาที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดที่เขาอยู่?
ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรง ยังเข้าถึงการรักษาได้น้อย เนื่องจากโรงพยาบาลในต่างจังหวัดไม่มียาที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยประเภทดื้อยารุนแรง นั่นคือ แคปพรีโอไมซิล ( capreomycin) ทำให้ต้องเดินทางมารักษาที่โรงพยาบาลในกรุงเทพฯ เท่านั้น นี่อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ประเทศไทยยังไม่สามารถควบคุมการระบาดของโรคร้ายแรงอย่าง วัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรงได้ดีเท่าที่ควร
เพราะหากย้อนเวลากลับไปได้ คงไม่มีใครอยากกลายเป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หรือดื้อยาชนิดรุนแรง แต่อาจจะด้วยความพลั้งเผลอลืมรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง หรือไม่อาจรู้ได้ว่าตนกลายเป็นผู้ป่วยที่เข้าข่ายดื้อยา ทำให้หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องเผชิญหน้ากับ “มัจจุราช” ร้ายอันน่ากลัว
ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกเมื่อปีพ.ศ.2551 ระบุ ประเทศไทยมีความรุนแรงของผู้ป่วยวัณโรคติดอันดับ 18 จากทั้งหมด 22 ประเทศ ที่ประสบปัญหาอย่างรุนแรงโดยมีการคาดการณ์ว่าในประเทศไทยจะมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ (ในระยะแพร่เชื้อ) สูงราว 40,000 รายต่อปี และส่วนผู้ป่วยวัณโรค (ทั้งแบบธรรมดา ดื้อยา และดื้อยาชนิดรุนแรง) มีจำนวน 90,000 รายต่อปี ขณะที่มีอัตราผู้ป่วยเสียชีวิตอยู่จำนวน 13,000 รายต่อปี
ในจำนวนผู้ป่วยวัณโรคทั้งหมดจะเป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชนิดไม่รุนแรง ประมาณ 2,900 รายต่อปี และเป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรง และรุนแรงมาก จำนวน 145 รายต่อปี
ทั้งนี้ ผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจำ โรงพยาบาลในเขตเมืองใหญ่ แนวชายแดน และพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของโรคเอดส์สูง โดยมีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาสูงกว่าเกณฑ์ที่องค์การอนามัยโลกกำหนด (กำหนดไว้ 100 คนให้มีอัตราการดื้อยาไม่เกิน 3 คน)
หนทางสู่ความคุ้มค่า
เมื่อวัณโรคยังเป็นโรคที่ควบคุมไม่ได้ และมีอัตราการดื้อยาสูง จึงทำให้กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เสนอหัวข้อดังกล่าวเพื่อเข้าสู่กระบวนการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพในโครงการการศึกษาเพื่อการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมี นพ.ธนะวัฒน์ เป็นนักวิจัยหลักที่ทำการศึกษา และวิเคราะห์ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ต่อทางเลือกการวินิจฉัยการรักษาวัณโรคดื้อยา ร่วมกับการประเมินผลกระทบทางเศรษฐกิจและข้อเสนอแนะการปรับปรุงกระบวนการรักษาวัณโรค
โดยปกติค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยวัณโรคต่อรายจะอยู่ที่ 2,600 -6,000 บาทต่อราย โดยใช้ระยะเวลาในการรักษานานประมาณ 6-9 เดือน ส่วนผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาต้องใช้ระยะเวลาในการรักษาอยู่ที่ 12-18 เดือน และมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น คิดเป็น 200,000 บาทต่อราย (ขึ้นอยู่กับการตอบสนองยาของเชื้อ) และจะใช้ยารักษาที่มีราคาสูงกว่า โดยการรักษามีโอกาสจะล้มเหลวสูงขึ้นกว่าการรักษาวัณโรคทั่วไป สำหรับการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยารุนแรง ต้องใช้เงินรักษา 1-2 ล้านบาทต่อราย และใช้เวลารักษา 18-24 เดือน ดังนั้นจำนวนผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาที่มีอยู่ แม้จะมีจำนวนเพียง 145 ราย ก็ต้องใช้เงินในการรักษาอย่างต่ำ 145 ล้านบาท ซึ่งมีโอกาสน้อยที่จะรักษาให้หายขาด ดังนั้น หากรัฐบาลไม่สนับสนุนการรักษาให้กับผู้ป่วยเหล่านี้ ก็มีโอกาสที่เชื้อวัณโรคดื้อยาจะมีการแพร่กระจายไปสู่ประชาชนเพิ่มมากขึ้น
นพ.ธนะวัฒน์ กล่าวว่า มีการศึกษาการระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยา เมื่อปี พ.ศ. 2553 ในเขตโรงงานอุตสาหกรรม ซึ่งมีสาเหตุมาจากการแพร่ของเชื้อวัณโรคดื้อยาจากแรงงานต่างด้าว ซึ่งผู้ป่วยแพร่เชื้อไปแล้วประมาณ 3-4 สัปดาห์ จึงปรากฎอาการ ดังนั้นหากไม่รีบให้การรักษา ก็จะเกิดการระบาดเป็นระลอกคลื่นเหมือนการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ กล่าวคือ เมื่อมีการระบาดครั้งแรกก็อาจมีครั้งที่สอง และครั้งที่สองจะมีความรุนแรงมากกว่า
การศึกษาเรื่องสร้างผลกระทบทางเศรษฐกิจ ทั้งในแง่ของค่าใช้จ่ายเพื่อป้องกันและควบคุมเชื้อวัณโรคดื้อยา และจำนวนผู้ป่วยที่รัฐต้องแบกรับภาระ
เมื่อพิจารณาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ต่อทางเลือกการวินิจฉัยเพื่อรักษาวัณโรคดื้อยาแบบต่างๆ พบว่า ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายและผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงควรเข้ารับการตรวจวินิจฉัยเชื้อในทันทีที่เริ่มมีอาการ จากนั้นค่อยให้การรักษาตามปกติ และเปลี่ยนการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมตามเชื้อวัณโรคที่พบ…แนวทางนี้มีความคุ้มค่า สามารถลดอัตราการแพร่เชื้อดื้อยา และลดภาระค่าใช้จ่ายทั้งตัวของผู้ป่วยและโรงพยาบาล กล่าวคือสามารถประหยัดงบประมาณการรักษาตั้งแต่ 2,300,000 บาท จนถึง 6,500,000 บาท ต่อรายต่อปี
อย่างไรก็ตาม นพ.ธนะวัฒน์ กล่าวว่า “ปัญหาอย่างหนึ่งของการรักษาวัณโรคคือต้องกินยาถึง 4 ตัว วันหนึ่งประมาณ 8 เม็ดต่อมื้อ ต้องกินติดต่อกัน 6 เดือน ห้ามขาด ห้ามลืมแม้แต่วันเดียว หากเข้าสู่ระยะเดือนที่ 3 ของการรักษา ตรวจพบเสมหะยังมีเชื้ออยู่ สันนิษฐานได้ว่า เชื้อไม่ตรงกับยาที่ได้รับ หรือเชื้อดื้อต่อยา หรือผู้ป่วยไม่ได้ทานยาเลย”
ข้อเสนอแนะหลายอย่างจึงถูกนำเสนอในคณะอนุกรรมการพัฒนาสิทธิประโยชน์และระบบบริการ สปสช. ไม่ว่าจะเป็นการสนับสนุนให้ยาที่จำเป็นต้องใช้ในการรักษาวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรงได้รับการบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ข้อเสนอเชิงนโยบายด้านการพัฒนาเพื่อให้การรักษาวัณโรคเป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด ทั้งภาครัฐและเอกชนโดยมีการกำกับและติดตามประเมินผลที่มีประสิทธิภาพ และการพัฒนาศักยภาพให้สามารถรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาได้ในทุกพื้นที่เพื่อลดการเดินทางและการส่งต่อ โดยทางส่วนกลางควรสนับสนุนการกระจายยาและการสร้างศูนย์ให้การวินิจฉัยที่ทันสมัย มีการจัดสรรงบประมาณอย่างพอเพียง เพราะถึงแม้จะมีจำนวนคนไข้ในแต่ละปีไม่มากนักแต่มีค่าใช้จ่ายต่อการรักษาผู้ป่วยต่อรายสูง และสุดท้ายควรมีมาตรการเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้อย่างครอบคลุม ทั่วถึง และลดการแพร่กระจายของเชื้อระหว่างการเดินทาง
นอกจากนี้สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง คือการพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค เพราะข้อมูลพบว่า เชื้อวัณโรคดื้อยาส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ยารักษาวัณโรคไม่ถูกต้องโดยแพทย์ตั้งแต่แรก ดังนั้นจึงมีข้อเสนอว่าควรส่งเสริมให้มีการอบรมบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ ตั้งแต่อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ไปจนถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
28 มีนาคม 2556
