ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
ความจริงต่างมุม “รักษาฟรีทำคนไทยรักษาเกินจำเป็น” จริงไหม?
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
“รักษาฟรีทำคนไทยใช้บริการเกินจำเป็น” กลายเป็นพาดหัวใหญ่ใส่นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง แต่หากค้นให้ลึกลงไป คุณจะพบว่าในช่วงเวลาใกล้เคียงกัน อีกสำนักข่าวหนึ่งให้ข้อมูลว่า “เผยผลวิจัยพิสูจน์รักษาฟรี ประชาชนไม่ใช้บริการเกินจำเป็น” แต่เชื่อหรือไม่ว่าข่าวทั้งสองที่ตรงข้ามโดยสิ้นเชิงนี้ใช้ข้อมูลจากงานวิจัยชิ้นเดียวกัน
หลัง HITAP พลิกดูเนื้อข่าว ไล่เรียงผ่านปากนักวิจัยจนถึงรายงานกลับพบว่ามีรายละเอียดที่สำคัญหลายอย่างที่ไม่ได้ถูกนำเสนอ
ต่อไปนี้คือ 6 สิ่งที่เราพบจากงานวิจัย “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” และกรณีนี้ คนไทยใช้บริการเกินจำเป็นหรือไม่ และประเด็นสำคัญคืออะไร คุณอาจต้องช่วยกันตัดสิน
1
แม้จะมีบางคนกล่าวว่า “ความจริงมีเพียงหนึ่งเดียว” แต่เอาเข้าจริงความจริงก็ไม่ได้เรียบง่ายขนาดนั้น บางครั้งความจริงคืออะไร ก็ขึ้นอยู่กับว่าคุณมองจากมุมไหน การนำเสนอของสื่อคือการเล่าเรื่อง ผ่านสายตาผู้นำเสนอ ผู้นำเสนอคนละคนอาจเห็น “ความจริง” และเลือกประเด็นในการนำเสนอต่างกัน ดังนั้นจึงอาจมีการนำเสนอประเด็นที่แตกต่างกันจากเรื่องราวเดียวกันส่งผลให้เนื้อหาจากงานวิจัย“โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” แปลผลออกมาได้เป็น “ประชาชนไม่ใช้บริการเกินจำเป็น” ในบทความหนึ่ง และ “รักษาฟรีทำคนใช้บริการเกินจำเป็น” ในอีกบทความหนึ่ง
แต่ก่อนที่จะแจกแจงงานวิจัย มาดูกันก่อนว่าในทางทฤษฎี เป็นไปได้ไหมที่การรักษาฟรีจะทำให้คนใช้บริการเกินจำเป็น
2
อันที่จริง ในแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ การมีประกันสุขภาพนั้นอาจทำให้เกิดสิ่งที่เรียกว่า moral hazard หรือจริตวิบัติ หรือนักเศรษฐศาสตร์บางท่านแปลว่า คุณธรรมวิบัติ เป็นภาวะที่คนเราอยู่ในระบบที่มีความเมตตามากเกินไปจนส่งผลให้มีพฤติกรรมแย่ลง ตัวอย่างเช่น การมีประกันรถยนต์พิเศษที่คุ้มครองทุกอย่าง จากเดิมที่เราขับรถระมัดระวังอาจเปลี่ยนเป็นขับรถเร็วและอันตราย เพราะรู้ว่าต่อให้เกิดความเสียหายก็ยังมีประกันคุ้มครอง
ทำนองเดียวกัน ประกันสุขภาพก็ทำให้เกิด moral hazard ได้ โดยสามารถแบ่งได้ 2 แบบ อธิบายได้ว่าเป็น moral hazard ที่เกิดก่อนป่วย (ex-ante) คือ เมื่อเรารู้ว่าไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง เราอาจไม่ระวังรักษาสุขภาพ อาจมีพฤติกรรมเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้ามากขึ้น เป็นต้น อีกแบบหนึ่งคือ moral hazard ที่เกิดหลังป่วย (ex post) คือ ถ้าไม่มีประกันสุขภาพ ถ้าเราเจ็บป่วยเล็กน้อย เราจะรอดูอาการก่อนจนหายเอง แต่พอมีหลักประกันสุขภาพเราอาจไปหาหมอง่ายขึ้น ทำให้เกิดการรักษาเกินจำเป็น อย่างไรก็ตาม moral hazard จากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าเกิดขึ้นจริงหรือไม่ เพราะเคยมีการศึกษาเมื่อ 5 ปีก่อนในไทย พบว่าอย่างน้อย ex-ante moral hazard ก็ไม่เพิ่มขึ้น (https://goo.gl/SaryLH)
3
สำหรับงานวิจัย “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” มุ่งศึกษาการรักษาเกินจำเป็นในประเด็นของมุมมองที่แตกต่างกันของผู้ป่วยและแพทย์ รวมถึงอาการเจ็บป่วยที่นำมาซึ่งการเข้ารับบริการโดยไม่จำเป็น ศึกษาว่าหากประเทศไทยให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายจะมีผลอย่างไร เป็นประเด็นที่เข้ากับ moral hazard แบบหลัง คือ จะค้นหาความจริงว่า คนไทยไปพบแพทย์ง่ายกว่าที่ควรหรือไม่นั่นเอง
งานวิจัยนี้ บอกเราว่า
- คำว่า “จำเป็นของแพทย์” กับ “จำเป็นของผู้ป่วย” ไม่เหมือนกัน ในแผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยเกินครึ่ง (8%) มองว่าอาการที่ตนเป็นจำเป็นต้องได้รับการดูแลโดยแพทย์ จึงมารับบริการ ขณะเดียวกัน แพทย์มองว่าผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจริง ๆ มีไม่ถึงครึ่ง (38.9%) ทั้งที่มีผู้ป่วยไม่ถึง 1 ใน 100 (0.6%) ที่เห็นว่าอาการของตนไม่จำเป็นต้องมาพบแพทย์จริง ๆ
- อาการนำที่ทำให้ผู้ป่วยพบแพทย์เกินจำเป็น(ในมุมมองแพทย์) มากที่สุดได้แก่ ท้องอืด จุกเสียด ปวดท้อง และท้องน้อย ปวดศรีษะและมึน / เวียนศรีษะ ในทางกลับกันอาการนำที่ผู้ป่วยพบแพทย์น้อยกว่าที่ควร (ในมุมมองแพทย์) มากที่สุดได้แก่ ท้อง อืด จุกเสียด ปวดบริเวณใบหน้า หู คอ จมูก และไข้ น่าสังเกตว่าอาการท้องอืด จุกเสียด เป็นอาการนำที่ผู้ป่วยพบแพทย์ทั้งสูงและต่ำกว่าความจำเป็นในมุมมองแพทย์ เนื่องจากแม้ผู้ป่วยมีอาการเดียวกันแต่ก็มีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันได้มาก
- ในส่วนของการร่วมจ่ายโดยให้ทุกคนจ่ายเท่ากัน (แบบอัตราเดียว) กลุ่มคนที่เดือดร้อนคือคนที่มีรายได้และการศึกษาน้อยกว่า โดยส่งผลให้คนเหล่านี้มารับบริการลดลงกว่ากลุ่มที่รายได้และการศึกษาสูง ซ้ำยังลดการใช้บริการของคนที่ใช้สิทธิบัตรทองและประกันสังคม มากกว่าที่ส่งผลต่อคนที่ใช้สิทธิข้าราชการ และพบว่าหากร่วมจ่ายสูงขึ้น ความแตกต่างก็ยิ่งเห็นชัด โดยถ้าร่วมจ่าย 500 บาทขึ้นไป ผู้ป่วยกลุ่มที่แพทย์เห็นว่าใช้บริการเกินจำเป็น จะลดการมารับบริการลงมากกว่ากลุ่มที่จำเป็น แต่ก็ไม่มากนักโดยมีอัตราความแตกต่างต่ำกว่า 10 % เท่านั้น
4
จากงานวิจัยดังกล่าวจึงได้ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
- หน่วยงานแพทย์สามารถนำงานวิจัยไปใช้ชี้แจงต่อแพทย์เพื่อให้ทราบถึงมุมมองระดับความจำเป็นในมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์มีความแตกต่างกันมาก
- ในส่วนของอาการนำที่ผู้ป่วยประเมินว่าเกินจำเป็นสูงกว่าแพทย์ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรสร้างความตระหนักรู้ ในการดูแลตัวเองและการประเมินเบื้องต้นว่ามีอาการอย่างไรถึงสมควรมาพบแพทย์
- ทางด้านของแพทย์หรือผู้ให้บริการ ผู้บริหารโรงพยาบาลต้องสร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงานแก่แพทย์จะช่วยให้มุมมองต่อความจำเป็นในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ป่วยและแพทย์สอดคล้องกันมากขึ้น
- ในส่วนของการร่วมจ่ายนั้นจะยิ่งส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงการรักษา หากมีความจำเป็นต้องนำมาใช้ก็ควรออกแบบให้อัตราร่วมจ่ายให้มีความแตกต่างกันระหว่างระดับรายได้ เพศและประวัติการเข้ารับบริการ
5
ในส่วนของสาเหตุของการรักษาเกินจำเป็นนั้นนพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว หัวหน้าศูนย์ความเป็นเลิศด้านการวิจัยระบบสุขภาพและการแพทย์ และรองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยและนวัตกรรม มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ยังได้ให้เหตุผลไว้แล้วโดยมิได้ระบุว่า รักษาฟรีเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยหาหมอเกินจำเป็นแต่อย่างใด หากแต่เป็นไปตามหลักเศรษฐศาสตร์ที่แต่ละฝ่ายมีข้อมูลไม่เท่ากัน ดังนี้
“เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของอัตราความเจ็บป่วยที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยระบุว่ามีความจำเป็นในการเข้ารับบริการสูงกว่าแพทย์เป็นไปตามหลักเศรษฐศาสตร์ เนื่องจากแต่ละฝ่ายมีข้อมูลความรู้ที่ไม่เท่ากัน โดยผู้ป่วยไม่มีความรู้เรื่องโรคและการรักษา ขณะที่แพทย์ผ่านการเรียนการสอนมาอย่างเข้มข้น ทำให้มองความจำเป็นในการเข้ารับการรักษาไม่เท่ากัน โดยผู้ป่วยจะมีมุมมองความจำเป็นในการเข้ารับบริการมากกว่า นอกจากนี้ ในการเข้ารับบริการของผู้ป่วยเองยังคำนึงถึงปัจจัยอื่นนอกจากความเจ็บป่วย อาทิ ความพร้อมของผู้ดูแล ความพร้อมหน่วยบริการ เป็นต้น”
6
ดังที่ นพ.อุดมศักดิ์กล่าว สุดท้ายแล้ว สิ่งที่จำเป็นต่อการทำให้คนที่มารับบริการ มีแต่คนที่ “จำเป็นต้องรับบริการ” จริง ๆ อาจเป็นการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ว่าอาการแบบไหนจำเป็นหรือไม่จำเป็นต้องรักษา
มีเรื่องเล่าตลกเรื่องหนึ่งในทวิตเตอร์เล่าถึงความเข้าใจที่แตกต่างระหว่างแพทย์กับคนไข้ได้อย่างเห็นภาพไว้ดังนี้
“เมื่อคุณเป็นหวัด หากแฟนบอกให้ทานยา พักผ่อนให้เพียงพอ แสดงว่าแฟนคุณเป็นคนปกติ หากแฟนคุณพาคุณไปหาหมอ แสดงว่าแฟนรักคุณมาก แต่หากแฟนบอกคุณว่าไม่ต้องทานยาเดี๋ยวหายเอง แสดงว่าแฟนคุณเป็นหมอ!”
ในส่วนของ HITAP มีงานวิจัย “การค้นหาข้อเท็จจริงที่เกี่ยวกับรายจ่ายสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายด้วยตนเองในประเทศไทย” ที่ศึกษาถึงค่าใช้จ่ายของครัวเรือนไทยหลังมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพบว่าสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลง โดยค่ารักษาพยาบาลมีสัดส่วนลดลง แต่กลับมีค่าใช้จ่ายอื่น ๆ เกี่ยวกับสุขภาพเพิ่มขึ้นแทน ติดตามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่นี่ https://www.hitap.net/documents/172913
อ่านงานวิจัย “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” ได้ที่นี่ https://goo.gl/RV7gs4
อ่านการศึกษา “The impact of Universal Health Coverage on Healthcare consumption and risky behaviors : evidence from Thailand” ได้ที่นี่ https://goo.gl/SaryLH
30 ตุลาคม 2561
