ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
“เวชศาสตร์เชิงประจักษ์” เมื่อหลักฐานพิฆาตความเชื่อบนพื้นที่ของการรักษา
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
หากจะกำจัด “อวิชชา” ก็มีเพียงปัญญาเท่านั้นจึงขจัดความไม่รู้ให้หมดสิ้น ความไม่รู้ในวงการแพทย์ก็เช่นกัน มีเพียงองค์ความรู้ที่ขัดเกลาผ่านงานวิจัยจนคมปลาบเท่านั้นที่จะจัดการกับความเชื่อ ความไม่รู้ที่แฝงตัวอยู่ได้
“เวชศาสตร์เชิงประจักษ์” (Evidence Based Medicine – EBM) หรือการแพทย์แบบอิงหลักฐาน ที่ว่าด้วยการเลือกวิธีการรักษาโดยใช้ “หลักฐาน” จากงานวิจัย เป็นศาสตร์ที่ใกล้ชิดกับการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพมากและมีความเกี่ยวพันกันหลายด้าน แต่ขณะที่การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจระดับนโยบาย เช่น ระดับรัฐ ระดับชาติ เวชศาสตร์เชิงประจักษ์มุ่งเน้นการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย นั่นคือ มีเป้าหมายในการช่วยให้ผู้ป่วยรายนั้น ๆ ได้รับการรักษาที่ดีขึ้นและเหมาะสมกับอาการมากยิ่งขึ้น
“หลักฐาน” ที่นำมาใช้ในเวชศาสตร์เชิงประจักษ์มักเป็นหลักฐานว่าวิธีการรักษาต่าง ๆ ใช้ได้ผลมากน้อยเพียงใด เช่น การรวบรวมข้อมูลกรณีศึกษาในอดีตเกี่ยวกับเรื่องต่าง ๆ การติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา และการทดลองในคนที่กำหนดว่าใครจะได้รับวิธีการรักษาไหน แต่หลักฐานที่นับว่ามีความน่าเชื่อถือที่สุด เรียกว่า การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (Systematic review) ซึ่งเป็นการค้นหางานวิจัยต่าง ๆ ให้ครอบคลุมที่สุด และนำผลศึกษาจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่พบมารวบรวมและสรุป โดยมีกระบวนการที่โปร่งใส ทำซ้ำได้ และพยายามไม่ให้มีความลำเอียง เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้ ซึ่งถือเป็นการประเมินความคุ้มค่าของเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (Health Technology Assessment – HTA) แขนงหนึ่งเช่นกัน ทั้งนี้ Cochrane Collaboration (คอเครนคอลลาบอเรชัน) เครือข่ายอิสระระดับนานาชาติคือองค์กรหนึ่งที่สนับสนุนให้เกิดงานวิจัยประเภทนี้และสนับสนุนเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ โดยมีเครือข่ายอยู่ในประเทศต่าง ๆ ถึง 43 ประเทศ
ในมุมหนึ่งของแวดวงวิชาการสาธารณสุขในประเทศไทยก็มี Cochrane Thailand เช่นกัน นำโดยศาสตราจารย์นายแพทย์ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ผู้นอกจากจะเป็นผู้ประสานงานเครือข่าย Cochrane Thailand ทำงานวิจัยเพื่อสร้างองค์ความรู้ทางการแพทย์ที่มีคุณภาพในประเทศไทยแล้ว ยังเป็นประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ผู้จุดประเด็น “หยุดผ่าคลอดโดยไม่จำเป็น” จนเป็นที่พูดถึงในสังคม การทำงานวิจัยด้านการแพทย์ด้วยข้อมูลอย่างหนักแน่นเพื่อพิฆาตความเชื่อในการรักษาที่ยังพิสูจน์ไม่ได้ในสังคมไทยกำลังดำเนินไปในทิศทางใด ? ความเชื่อทางการแพทย์ใดบ้างที่กำลังทำร้ายคนไข้มากกว่ารักษา ? “การตรวจสอบการรักษา” ในภาคสนามของการสาธาณสุขไทยเป็นอย่างไร ? ฟังคำตอบของคนทำงานตัวจริงได้ที่นี่
เวชศาสตร์เชิงประจักษ์ยังคงเป็นแนวคิดทางการแพทย์ที่ยังเพิ่งเริ่มตั้งไข่ใน
“เวชศาสตร์เชิงประจักษ์น่าจะมีขึ้นในประเทศไทย 20 กว่าปีแล้วครับ” นายแพทย์ภิเศกเผย “เพียงแต่ว่าอาจจะไม่ค่อยแพร่หลายมาก แต่ระยะหลังมีมากขึ้น มีการใช้ข้อมูลต่าง ๆ มาประกอบ (การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา) เนื่องจากทั่วโลกเขาไปในแนวนี้กันหมดเพราะการรักษาพยาบาลที่เราคิดว่าดี ยานี้ดี แต่เวลาเอาไปใช้จริง ๆ อาจจะไม่ดีก็ได้
“มันขึ้นอยู่กับบริบทอะไรต่าง ๆ อีกหลายอย่าง ตัวอย่างเช่น สมัยก่อนเวลาที่มีการกระทบกระเทือนทางสมอง สมองจะบวม เราก็อยากจะให้สมองยุบบวม โดยปกติแล้วคุณสมบัติของยาสเตียรอยด์อย่างหนึ่งก็คือ ช่วยให้ยุบบวม คนก็เลยให้ยาตัวนี้ ปรากฏว่านอกจากไม่ช่วยผู้ป่วยแล้ว ยังทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตมากขึ้นด้วย ทั้ง ๆ สิ่งนี้ถ้าว่ากันตามทฤษฎีแล้วมันน่าจะดีแต่กลับไม่ใช่”
จากปัญหาที่เกิดขึ้นในการทำงานของแพทย์ การทบทวนวรรณอย่างเป็นระบบจึงเป็นสิ่งจำเป็นพื่อให้ได้ข้อมูลที่น่าเชื่อที่ต้องมีคนทำงานอยู่เสมอ
“การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ แล้วนำข้อมูลมาสังเคราะห์เข้าด้วยกัน ที่เรียกว่า systematic review และ meta-analysis งานวิจัยลักษณะนี้มีขึ้นเพื่อตอบคำถามว่า มันควรจะเป็นอย่างนั้นจริงหรือเปล่า หรือว่ามันมีวิธีอื่นที่ดีกว่านั้นไหม แล้วมันก็เป็นคำถามงานวิจัยที่เกิดขึ้นมา คำถามเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลว่า อันนี้ดีจริงไหม มีหลักฐานสนับสนุนหรือเปล่า ถ้ายังไม่มีหลักฐานก็เป็นที่มาของงานวิจัยด้วย”
“ผ่าคลอดไม่จำเป็น” และตัวอย่างการแพทย์อื่น ๆ ที่เกิดขึ้นจากการไม่ได้ใช้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ
เดิมทีศาสตราจารย์นายแพทย์ ภิเศกเป็นสูติแพทย์อยู่แล้ว จึงได้มีโอกาสเรียนรู้เกี่ยวกับการทำวิจัยจนเห็นถึงประโยชน์ของวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยใช้เวชศาสตร์เชิงประจักษ์ที่ต้องมีหลักฐานการวิจัยที่เชื่อถือไดมาสนับสนุนว่าการรักษาเหล่านั้นว่าได้ประโยชน์จริง แต่ในสังคมไทยกลับยังพบว่ามีหลายสิ่งหลายอย่างที่แพทย์ทำไปโดยไม่มีหลักฐานเพียงพอ ดังตัวอย่างต่อไปนี้
“การคลอดปกติต้องตัดฝีเย็บทุกราย” แพทย์ถูกสอนมาแบบนั้น แต่มีหลักฐานจากการวิจัยบอกว่า จริงๆ แล้วไม่ควร กลับกันแพทย์ควรตัดฝีเย็บเฉพาะในรายที่จำเป็นเท่านั้นเอง ยังมีข้อโต้แย้ง ว่า ข้อมูลเหล่านี้ทำในต่างประเทศ ส่งผลให้ตอนนี้เขากำลังทำวิจัยในคนไทยเพื่อพิสูจน์ว่าความจริงแล้วเป็นอย่างไร
“ทานยาปฏิชีวนะหลังคลอด” มีการใช้กันมาก แต่ไม่พบหลักฐานที่พิสูจน์ว่ายาปฎิชีวนะได้ประโยชน์ ถึงตอนนี้มีตัวนายแพทย์เองก็พยายามรณรงค์ให้หลังคลอดไม่จำเป็นต้องให้ยาปฎิชีวนะ
“การคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ” มีการสอนกันในโรงเรียนแพทย์ว่า เวลาทำคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ ต้องเอาที่จับไปแปะกับหัวเด็กแล้วก็ทำให้เกิดความดันลบ (Negative pressure) และเพื่อให้ที่จับติดแน่นแพทย์ถูกสอนให้ต้องค่อย ๆ ทำ ครั้งละ 2 นาที รวมแล้วต้องใช้เวลา 10 นาที แต่แนวปฏิบัติดังกล่าวไม่มีหลักฐานพิสูจน์ว่าจำเป็น เขาจึงได้ทำ systematic review คือการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ทำให้พบว่าหลักฐานไม่เพียงพอ ต่อมาเมื่อทำวิจัยเป็นแบบนิพนธ์ต้นฉบับก็พิสูจน์ได้ว่าจริง ๆ แล้วไม่จำเป็นต้องใช้เวลาถึง 10 นาที
Cochrane Network เครือข่ายข้อมูลวิจัยเชิงสังเคราะห์ “คมหอก” แห่งเวชศาสตร์เชิงประจักษ์
บางคนอาจเชื่อในเรื่องบังเอิญ แต่กับคนทำงานเพื่อพัฒนาให้การรักษาดีขึ้น ความบังเอิญไม่มีอยู่จริง หากแต่เป็นการมีเป้าหมายเดียวกันต่างหากที่นำพาให้นายแพทย์ ภิเศกไปนำเสนองานวิจัยที่เมืองเพิร์ธ ออสเตรเลียและได้รู้จักกับท่านดร.เอียน ชาลเมอร์ส ผู้ก่อตั้ง Cochrane Collaboration ขึ้นที่ประเทศอังกฤษ องค์กรอิสระที่ต้องการให้เอาหลักฐานจากการวิจัยมาใช้ให้เป็นประโยชน์ในการที่จะสร้างแนวทางรักษาพยาบาล
“หลังจากนั้นเราก็ได้ติดต่อกันมาตลอด ผมเห็นว่าท่านทำงานที่เป็นประโยชน์กับโลกเลยเสนอชื่อท่านเข้าพิจารณาเพื่อรับรางวัลเจ้าฟ้ามหิดล ซึ่งสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารีทรงเป็นองค์ประธานในการพิจารณารางวัลนี้ ซึ่งปรากฏว่า เอียน ชาลเมอร์ส ก็ได้รับรางวัลนี้ในปี 2000 และมารับรางวัลนี้จากพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว รัชกาลที่ 9 ในปี 2001 หลังจากนั้นไม่นาน เอียน ก็ได้รับการแต่งตั้งเป็นเซอร์ เอียน ชาลเมอร์ส ท่านหวังดีว่าทำยังไงให้เอาหลักการนี้มาใช้ในเมืองไทยมากขึ้นจึงได้สนับสนุนเราตั้งเป็น Thai Cochrane Network ขึ้น รวบรวมคนที่สนใจเกี่ยวข้องในเรื่องนี้มาทำงาน”
ผลผลิตที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งของ Cochrane ก็คือ Cochrane Library ที่เป็นสื่ออิเล็กทรอนิกส์ และตีพิมพ์งานวิจัยที่ทำลงวารสารโดยมีการให้เป็นบริการเป็นระบบข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของการรักษาต่าง ๆ อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา ข้อมูลงานวิจัยยังเผยแพร่ได้ไม่มากเท่าที่ควร อุปสรรคอย่างหนึ่งคือเรื่องภาษาจึงมีความพยายามที่จะแปล Cochrane Library อย่างน้อยที่สุดในส่วนของบทคัดย่อให้เป็นภาษาต่าง ๆ รวมถึงภาษาไทย นอกจากนี้ ใน Cochrane Library ยังมีส่วนที่เรียกว่า Plain Language Summary คือบทคัดย่อที่เป็นภาษาทั่วไปไม่ใช่ภาษาวิชาการช่วยให้ทุกคนอ่านสามารถเข้าใจได้ ผู้ที่สามารถใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลนี้จึงเปิดกว้าง ทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัช หรือคนทั่วไป
อุปสรรค์งานสาธารณสุขไทย คนไข้ แพทย์กับความจริงที่ถูกจำกัดด้วยเวลาและความเชื่อ
นายแพทย์ภิเศกมองว่าที่ผ่านมาแพทย์ พยาบาลรวมทั้งเภสัชกรอาจจะมีเวลาให้ผู้ป่วยน้อย เนื่องจากว่าประเทศไทยมีจำนวนของผู้ให้บริการน้อยขณะที่มีผู้ป่วยมหาศาล ผู้ป่วยจึงได้เจอแพทย์พยาบาลคนละไม่ถึง 1 นาที การให้ความรู้ทางการแพทย์ต่าง ๆ จึงเป็นไปได้ยาก แม้ปัจจุบันสถานการณ์จะดีขึ้นแล้วก็ตาม
“ผมคิดว่าพวกเราในฐานะบุคลากรทางด้านสุขภาพต้องให้ความรู้กับประชาชนมากขึ้น สื่อหลักรวมถึงโซเชียลมีเดียก็น่าจะมีบทบาทนี้ด้วย โดยองค์กรวิชาชีพทั้งหลายต้องเห็นความสำคัญ ถ้าคนทั่วไปเกิดมีความรอบรู้ สามารถรู้ในการปฎิบัติตัว สามารถป้องกันโรคได้ คนที่จะเจ็บป่วยหรือต้องมารักษาพยาบาลจะน้อยลง
“ในส่วนของแพทย์ก็เป็นปัญหาพอสมควร ขึ้นอยู่กับว่าเรายึดมั่นในหลักการมากน้อยแค่ไหน ตัวอย่างเช่น ถ้าเขาไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะต้องผ่าท้องคลอดแล้วมาขอให้แพทย์ผ่า แพทย์รู้ว่าการผ่าคลอดจะมีโอกาสเกิดอันตรายกับเขามากกว่าปกติ แพทย์จะยังผ่าท้องคลอดให้เขาอยู่หรือไม่ ? ผมยังยึดมั่นในหลักการว่า เราต้องอธิบายให้เขารู้ว่า สิ่งที่เขาจะได้รับการรักษาเป็นสิ่งที่น่าจะดีที่สุด เขาอาจจะไม่ทราบว่ามันมีอันตรายแค่ไหน ยังไง ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะต้องอธิบายให้เขาฟัง”
ถึงตอนนี้เวชศาสตร์เชิงประจักษ์ได้รับการยอมรับและนำไปใช้มากขึ้น แต่ยังมีแพทย์ส่วนหนึ่งที่ไม่เชื่อเรื่องนี้ หากแต่กลับเลือกเชื่อแต่เพียงประสบการณ์ของตัวเอง
“เชื่อว่ามีประสบการณ์มาเท่านี้ รักษาผู้ป่วยมา 5 ราย 10 รายได้ผลดีแบบนี้ ก็จะรักษาแบบนี้ไปโดยที่ไม่ดูว่า แท้จริงแล้วเพียงประสบการณ์อาจไม่พอ การที่จะต้องบอกว่าสิ่งนั้นดีจริงจะต้องมีหลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนมากขึ้นก่อน แพทย์บอกว่าประสบการณ์ส่วนตัวก็เป็นข้อมูลอย่างหนึ่ง แต่ข้อมูลแบบนั้นมีความน่าเชื่อถือต่ำที่สุด”
การเลือกวิธีการรักษาที่ดีและเหมาะสมต่อผู้ป่วยที่สุด โดยใช้หลักฐานที่เชื่อถือได้มากที่สุดเป็นสิ่งสำคัญ แต่หากจะนำไปสู่นโยบายสุขภาพที่คนไทยสามารถเข้าถึงได้ทั่วประเทศจะให้เป็นประโยชน์ต่อคนไทยทุกคน ก็ต้องมีการทำงานร่วมกัน เสมือนมีดาบที่คมปลาบแต่ก็ต้องสามารถผลิตแจกจ่ายกระจ่ายไปให้ทั่วถึงเพื่อใช้ปกป้องทุกคนได้ เวชศาสตร์เชิงประจักษ์ เป็นแนวปฏิบัติเพื่อค้นหาการรักษาที่ดีที่สุด เหมาะสมที่สุดทั้งมุมแพทย์และผู้ป่วยจากหลักฐาน ขณะที่การประเมินความคุ้มค่าของเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (HTA) มีเป้าหมายที่ค้นหาการรักษาที่ดีที่สุด เหมาะสมที่สุดในมุมมองของประเทศ
17 กันยายน 2561
