ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
เรื่องเล่าจากแพทย์ฝึกหัด เขาเห็นอะไรที่ชายแดนความคุ้มค่าริมขอบสนามรบสาธารณสุข
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
“สูติ ศัลย์ เมด เด็กหรือไมเนอร์1 ดีนะ” กลุ่มเพื่อนนักศึกษาแพทย์ปีหก คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีของพวกเราพึมพำว่าจะใช้เวลา 2-4 สัปดาห์ฝึกงานที่ไหนดี คณะฯ ให้เราเลือกสาขาสำหรับฝึกงานกันอย่างอิสระ จึงไม่แปลกที่กล้ามเนื้อใบหน้าของเพื่อนเราจะทำงานหนักเป็นพิเศษ เมื่อได้ยินคำตอบนอกโลกแคบ ๆ จากเราว่า “ไฮแทป”
แต่ที่น่าแปลกใจกว่านั้นคือ อาจารย์แพทย์หลายท่านก็ยังแสดงรอยย่นบนใบหน้า เอาแล้วสิครับหรือพวกเราจะมาผิดทางกันเสียเอง
ยังไม่หมดแค่นั้น คำถามบนใบหน้าของคนภายนอกที่มองพวกเรายังมีให้เห็นต่อ เมื่อพวกเรามาถึงกระทรวงสาธารณสุขด้วยชุดเอ็กส์เทิร์น (extern)2 ผู้ใหญ่ใส่สูทเดินผ่านไปมายังมองตราสัญลักษณ์โรงพยาบาลรามาธิบดีที่หน้าอกเสื้อเราอย่างสงสัย เอ็กส์เทิร์นมาทำอะไรกันเนี่ย
ที่จริงพวกเราก็ไม่รู้เรื่องเกี่ยวกับ HITAP สักเท่าไหร่นัก เท่าที่เคยได้ยินจากอาจารย์และญาติมิตรนั้น HITAP ดูจะเป็นองค์กรที่ทำการประเมิน “ความคุ้มค่า” ของ “อะไร ๆ” ในในระบบสาธารณสุข แต่ไม่ว่าจะเป็นอะไร สำหรับพวกเราแค่ดูเป็นเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขก็น่าสนใจมากแล้ว วันนั้นเพื่อน ๆ เราจึงได้รับคำตอบแบบถูลู่ถูกกังจากพวกเราทั้งสามว่า “ไปฝึกงานเรียนเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขไง”
———————-
“เค้าหาว่าผมเป็นฆาตกร”
ดร. นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ หรือที่เราเรียกว่า อาจารย์ยศ หัวหน้าโครงการ HITAP กล่าวในวันแรกที่พวกเราเข้ามาศึกษาดูงาน ด้วยท่าทางตื่นเต้น ขณะเล่าเรื่องการนำเสนอข้อสรุปการประเมินความคุ้มค่าของยารักษาโรคมะเร็งชนิดหนึ่งว่า “ไม่คุ้มค่า”
“เขาบอกให้ผมไปเขียนสรุปมาใหม่ ให้บอกว่ายามันคุ้ม ว่าให้เอาเข้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผมก็เอ๊า ประเมินแล้วไม่คุ้มจะเขียนว่าคุ้มได้อย่างไร” ไปกันใหญ่เลยครับ พวกเราฟังแล้วก็ใจหาย นั่งฟังต่อจึงถึงบางอ้อว่า HITAP ได้รับมอบหมายให้ประเมินความคุ้มค่ายาเพื่อนำเข้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พอพี่ ๆ นักวิจัยช่วยกันประเมินสำเร็จเสร็จสิ้น จึงนำเสนอผลในที่ประชุมใหญ่กับหลายฝ่าย เช่น อาจารย์แพทย์ที่ใช้ยา เภสัชกร ผู้บริหาร พอผลออกมาว่า ยาตามราคาที่กำหนดไม่คุ้มค่า อาจารย์แพทย์ผู้ต้องการรักษาผู้ป่วยยากไร้ย่อมเสียใจ ผู้ป่วยย่อมเสียผลประโยชน์ แต่หลังจากนั้นยาดังกล่าวถูกนำเข้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยราคาที่เหมาะสม จบบริบูรณ์พูลสุขสวยงาม เฮ้ย…นี่มันเวทย์มนต์อะไร!
เวทย์มนต์ของ HITAP มีหน้าตาเป็นกระบวนการซับซ้อน เรียกว่า Health Technology Assessment หรือ HTA เป็นขั้นตอนวิจัยที่ยุ่งยาก เราไม่เคยรู้เลยว่ายาใหม่ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่สั่งให้ผู้ป่วยอยู่ทุกวัน มันเข้าไปอยู่ในระบบนั้นได้อย่างไร หรือทำไมคนไข้ไตวายจะต้องล้างไตทางหน้าท้อง HITAP เขาทำตั้งแต่รับหัวข้อวิจัยจากหลายกลุ่มคน นำมาจัดลำดับความสำคัญ (priority setting) แล้วจึงทำการวิจัยด้วยหลักของ evidence based medicine ต่อด้วย economic evaluation มีเครื่องมือทำวิจัยมากมาย กว่าจะได้ข้อสรุปแต่ละเรื่องต้องใช้เวลาและเลือดตาที่กระเด็น เมื่อผลวิจัยสรุปว่าเทคโนโลยีสุขภาพ เช่น ยา นั้นคุ้มค่าก็จะต้องผ่านการพิจารณาจากคณะอนุกรรมการอีกหลายชุด เมื่อสรุปว่าไม่คุ้มค่าก็ต้องเสนอทางแก้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาได้ เช่น ต้องต่อรองราคายา หรือคิดนโยบายร่วมจ่ายระหว่างรัฐและเอกชน เราจึงได้ยาที่ปรับราคาแล้วเข้ามาใช้ในระบบประกันสุขภาพให้ชื่นใจกันถ้วนหน้า
แล้วทำไมยังมีคนกล่าวหาว่าเป็นฆาตกร?
กาลครั้งหนึ่งนานมาแล้ว ในสมัยที่สงครามเป็นกิจกรรมสุดฮิตติดอันดับนานาประเทศ การแพทย์ฉุกเฉินในสนามรบมีหลักการกู้ชีพว่า ให้ช่วยเหลือคนที่น่าจะรอดชีวิตก่อน ที่ร่อแร่ใกล้ตายแล้วให้ช่วยทีหลัง เนื่องจากทรัพยากรไม่เพียงพอทั้งเรื่องเวลาและอุปกรณ์การแพทย์ แถมการช่วยคนเจ็บน้อยกว่าให้หายยังช่วยสนับสนุนกำลังพลต่อไปได้อีก เพราะช่วยคนร่อแร่ใกล้ตายคงได้ทหารที่ไม่อาจรบต่อ พูดง่าย ๆ ไม่คุ้มกัน
คุณจะบอกว่าระบบกู้ชีพดังกล่าวเป็นฆาตกรหมู่ก็ไม่ผิด เพราะตามหลักคิดการช่วยเหลือชีวิต เราถูกสอนให้ช่วยดะไม่แคร์สื่อ ช่วยแบบไม่คิดถึงผลส่วนตน คนเจ็บมากต้องช่วยมาก เจ็บน้อยช่วยน้อย ช่วยให้หมด ช่วยให้หาย
แต่ใครจะรู้ว่าหลังม่านเต๊นท์ทหารนั้น มีกล่องยาที่ถูกแกะไปใช้แล้วกองสุมกันอยู่เป็นกองพะเนิน ส่วนกล่องที่ยังไม่เปิดใช้นั้นจะเหลือพอให้คนเจ็บที่ยังไม่ถูกหามเข้ามาหรือไม่ ไม่มีใครรู้ และการรบนั้นก็มีแต่จะยืดเยื้อ
การดูแลสุขภาพประชาชนด้วยระบบสาธารณสุขก็ไม่ต่างกันกับการรบที่ไม่มีวันสิ้นสุด
ลองคิดถึงสถานรับเลี้ยงเด็กกำพร้ายากจน มีเตียงเล็ก ๆ ในห้องที่ไม่กว้างนัก แค่พอนอนเพียงห้าคน หากรับเด็กเพิ่มมานอนอีกสักคนจากการสูญเสียครอบครัวในสนามรบ จะต้องมีเด็กเก่าคนนึงตกเตียงนอนหนาวบนพื้นไม้เย็น แต่ถ้าไม่รับเด็กใหม่เข้ามาดูแล คนภายนอกก็คงจะชี้หน้าด่าเจ้าหน้าที่ว่า คุณทำร้ายเด็กที่ไม่มีที่ไป คุณเป็นฆาตกร!
จำนวนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาลก็ไม่ต่างกัน
แล้วเราควรจะคิดแก้ปมที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกนี้อย่างไร?
คำตอบมีชื่อว่า opportunity cost เพราะทรัพยากรจำกัด การจัดสรรจึงต้องมองภาพใหญ่ การลงทุนหนึ่งร้อยบาทอาจได้กินอาหารอร่อยมากมาย แต่อย่าลืมว่าหนึ่งร้อยบาทนั้นอาจใช้ซื้อยารักษาโรคได้ด้วย เราจึงต้องการการประเมินความคุ้มค่ามาจัดการระบบสาธารณสุขตั้งแต่ยาเม็ดเล็ก ๆ ไปถึงนโยบายระดับประเทศและระดับโลกว่าจะเอาเงินไปทำอะไรดีจึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดกับประชาชน
ถึงแม้จะเป็นเวลาสั้น ๆ แต่ที่นี่ได้สอนนักศึกษาแพทย์อย่างเราให้เกิดกระบวนการคิด การใช้ model ต่าง ๆ เพื่อช่วยในการตัดสินใจ ได้เห็นกระบวนการทำงานจริง ๆ ตั้งแต่การวางโครงการวิจัย การนำเสนอผลการวิจัย และที่สำคัญที่สุดคือการที่ได้ใช้สิ่งที่เรียนมาเพื่อนำไปปฏิบัติจริง ได้มุมมองอื่น ๆ ในการทำงานเป็นแพทย์ต่อไปในอนาคต
ขอบคุณทุกคนที่ HITAP ที่ทำงานเพื่อความยั่งยืนในระบบสาธารณสุขของประเทศไทย และขอบคุณที่ต้อนรับและให้ความรู้นักศึกษาฝึกงานอย่างเต็มใจและเป็นกันเอง หวังว่าในอนาคต พวกเราจะเห็นงานวิจัยดี ๆ ของ HITAP ต่อไป
- นักศึกษาแพทย์ปีหกจะต้องเลือกฝึกงานในวอร์ดโรงพยาบาล วอร์ดที่มัสรุปว่าไม่คุ้มค่าก็ต้องเสนอทางแก้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาได้ เช่น ต้องต่อรองราคายา หรือคิดนโยบายร่วมจ่ายระหว่างรัฐและเอกชน เราจึงได้ยาที่ปรับราคาแล้วเข้ามาใช้ในระบบประกันสุขภาพให้ชื่นใจกันถ้วนหน้ากเป็นตัวเลือกต้น ๆ (ชื่อย่อในหมู่นักศึกษาแพทย์) เช่น สูตินารี (สูติ) ศัลยากรรม (ศัลย์) อายุรกรรม (เมด) กุมารเวช (เด็ก)
- นิสิตนักศึกษาแพทย์จะมีชื่อเรียกและใส่เครื่องแบบต่างกันในแต่ละปีที่ศึกษา เมื่อศึกษาอยู่ในปีที่ 1-3 เรียกว่า pre-clinic เมื่อศึกษาในปี 4-6 เรียก clinic ส่วนปี 6 ที่ไปเป็นแพทย์ฝึกหัดใรโรงพยาบาลเรียก extern เมื่อเรียนจบใหม่เรียก intern จบแล้วจะเป็นแพทย์ประจำบ้านเพื่อศึกษาเฉพาะทาง เรียก resident เมื่อเป็นผู้ช่วยอาจาร์แพทย์เรียก fellow จนเมื่อเป็นอาจารย์แพทย์ จึงเรียก staff
13 กรกฎาคม 2560
