ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย และความสำคัญของการคงทางเลือกที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วย
โซฟอสบูเวียร์ (sofosbuvir) ตัวยาสำคัญในการรักษาไวรัสตับอักเสบซีสูตรใหม่
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อฝ่ายสื่อสารองค์กร HITAP
เป็นประเด็นร้อนขณะนี้เกี่ยวกับราคายาที่ไม่เหมาะสม มาทำความรู้จัก โซฟอสบูเวียร์ ยารักษาไวรัสตับอักเสบซี กันหน่อย
หลายครั้งการรักษาโรคต่าง ๆ มักใช้ยาหลายขนานผสมกัน เพราะยาแต่ละตัวมีคุณสมบัติที่ต่างกัน ทั้งนี้มักมียาตัวหลัก (backbone drug) เป็นตัวสำคัญ
โซฟอสบูเวียร์ (sofosbuvir) หรือชื่อทางการค้าว่า โซวาลดิ (sovaldi) เป็นตัวยาสำคัญในสูตรยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี ที่เพิ่งพัฒนาและพิสูจน์ถึงประสิทธิผลที่มากกว่ายาสูตรเดิม ๆ ในช่วงปี 2-3 ปีที่ผ่านมานี้เอง ซึ่งยานี้มีราคาแพงมาก (ปัจจุบันยังไม่มีขาย และกำลังอยู่ในกระบวนการพิจารณาขึ้นทะเบียนยา) เมื่อต้นเดือนพฤษภาคม 2558 องค์การอนามัยโลกได้บรรจุยาโซฟอสบูเวียร์ในบัญชียาหลักขององค์การอนามัยโลก ซึ่งเป็นบัญชียาที่แต่ละประเทศควรมีไว้ นับเป็นการเพิ่มแรงกดดันให้มีการปรับลดราคายาและเพิ่มการเข้าถึงในประเทศที่กำลังพัฒนาและประเทศที่ยากจน ในประเทศไทยเริ่มมีการเคลื่อนไหวของกลุ่มผู้ป่วยเกี่ยวกับราคายาโซฟอสบูเวียร์ที่แพงเกินความเหมาะสม ก่อนที่จะทำความรู้จักโซฟอสบูเวียร์ มาทำความเข้าใจเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบซีกันก่อนดีกว่า
เชื้อไวรัสตับอักเสบซี
นักวิทยาศาสตร์ยังเถียงกันว่าเชื้อไวรัสตับอักเสบซีนั้นอาจมีบรรพบุรุษเป็นเชื้อไวรัสดึกดำบรรพ์ตระกูลหนึ่งราว 35 ล้านปีมาแล้ว หรืออาจจะแค่ 500 ปีไม่นานมานี้ก็ได้ แต่ไม่ว่าอย่างไร ที่แน่ ๆ เชื้อไวรัสนี้ติดต่อกันทางเลือด (การให้เลือดหรือการใช้เข็มร่วมกัน) ไวรัสตับอักเสบซีมีหลายสายพันธุ์ เรียกว่า จีโนไทป์ มีตั้งแต่จีโนไทป์ 1-11 ผู้ป่วยส่วนมากจะติดเชื้อประเภท จีโนไทป์ 1 ส่วนเชื้อที่รักษาง่ายที่สุดคือ จีโนไทป์ 2 รักษายากที่สุด คือ จีโนไทป์ 3 ส่วนจีโนไทป์ 5 กับ 7 มักพบในทวีปแอฟริกา ส่วน จีโนไทป์ 6 มักพบในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
อยากหายต้องฆ่าเชื้อให้ตาย
เหมือนในหนังไวรัสล้างโลก ถ้าติดเชื้อไวรัส ก็ต้องฆ่าเชื้อไวรัสให้ตาย เราถึงรอด (แม้ฆ่าไม่หมดก็ต้องให้เหลือน้อยมากจนตรวจหาไม่พบ) การฆ่าเชื้อไวรัสจะต้องใช้ยาต้านไวรัส เช่น ยาอินเตอร์เฟียรอน (interferon) ซึ่งผลิตจากเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน เช่น เซลล์เม็ดเลือดขาวของคน
อินเตอร์เฟียรอน
การรักษาไวรัสตับอักเสบ (ทั้งชนิด เอ และบี) ในยุคแรก ๆ (ทศวรรษที่ 50) จะใช้ยาที่ชื่อว่า อินเตอร์เฟียรอน ซึ่งเป็นยาฉีด มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส ส่วนเชื้อไวรัสตับอักเสบซีนั้นค้นพบในช่วงทศวรรษที่ 60-70 และมีการพัฒนายาอินเตอร์เฟียรอนรักษาในยุค 90
อินเตอร์เฟียรอน + ไรบาวิริน
ช่วงปลาย 90 นี้เองที่มีการเสริมการใช้ยาตัวใหม่เข้ามาด้วย คือ ไรบาวิริน (ribavirin) ซึ่งแรกเริ่มเดิมทีพัฒนามาเพื่อใช้กำจัดเชื้อไวรัสเอดส์ แต่ไม่ประสบผลสำเร็จ แต่เมื่อนำไปใช้ร่วมกับอินเตอร์เฟียรอนกลับพบว่าได้ผลดียิ่งขึ้น ในการรักษาไวรัสตับอักเสบ
เพกกิเลต อินเตอร์เฟียรอน + ไรบาวิริน
การพัฒนายามีมาเรื่อย ๆ จนมีการนำอินเตอร์เฟียรอนแบบสังเคราะห์มาแทน และมีการปรับปรุงโมเลกุลของอินเตอร์เฟียรอน
ให้อยู่ในร่างกายได้นานมากขึ้นเรียกว่ากระบวนการ pegylation เพื่อให้การฆ่าไวรัสมีประสิทธิผลมากขึ้น สุดท้ายในช่วงปี ค.ศ. 2009 ได้ยาสูตรใหม่ คือ เพกกิเลต อินเตอร์เฟียรอน (pegylated-interferon) ร่วมกับ ไรบาวิริน เรียกรูปแบบการใช้ยาว่า PR
รักษาโดยไม่ต้องมีอินเตอร์เฟียรอน
แม้เพกกิเลต อินเตอร์เฟียรอน + ไรบาวิรินจะใช้ได้ผลดีกว่ายาที่ผ่านมา แต่ก็มีผลข้างเคียงมาก ทั้งมีอาการโลหิตจาง เหนื่อยล้า ซึมเศร้าอยากฆ่าตัวตาย เป็นต้น
ระยะต่อมามีการใช้ยาในกลุ่มที่เรียกว่า Direct Acting Antiviral (DAAs) เข้ามาร่วมกับ เพกกิเลต อินเตอร์เฟียรอน + ไรบาวิริน ด้วย ได้แก่ โบเซ็บพรีเวียร์ (boceprevir) และ เทลาพรีเวียร์ (telaprevir) แต่ก็ยังมีข้อเสียคือผลข้างเคียงและการดื้อยาจนในปี พ.ศ 2557 มีการพัฒนา DAAs ตัวใหม่สามตัวคือ โซฟอสบูเวียร์ (sofosbuvir) ไซมิพรีเวียร์ (semiprevir) และ ดาคลาทาสเวียร์ (daclatasvir)
เมื่อการใช้อินเตอร์เฟียรอนก่อให้เกิดผลข้างเคียงมาก จึงมีการคิดค้นสูตรยาที่ไม่มีอินเตอร์เฟียรอนเลย ซึ่งเท่ากับว่าต้องมีการหายาหลักตัวใหม่มาแทน นักวิจัยยาจึงหันมาทดลองกับยากลุ่ม DAAs อยู่หลายตัวในการใช้ร่วมกับไรบาวิริน แต่ก็ยังพบผลข้างเคียงอยู่เช่นกัน จนกระทั่งพบว่าโซฟอสบูเวียร์นั้นมีประสิทธิผลในการเป็นยาตัวหลักและมีพิษน้อยที่สุดเมื่อมาใช้ร่วมกับไรบาวิริน
อย่างไรก็ดีการวิจัยหลายชิ้นระบุถึงข้อดี-ข้อเสียของการใช้ โซฟอสบูเวียร์ + ไรบาวิริน และการใช้ โซฟอสบูเวียร์โดยไม่มีไรบาวิริน หรือกับ DAAs ตัวอื่น และการใช้ DAAs ตัวอื่น ๆ ร่วมกันโดยไม่ต้องมี โซฟอสบูเวียร์ เพื่อให้ได้ข้อสรุปสำหรับการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติของประเทศไทย จึงมีการประมวลผลวิจัยทั่วโลก โดย HITAP (ด้วยวิธีทางวิชาการเรียกว่า การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ผลพบว่า การรักษาด้วยยา DAAs ร่วมกับ PR ให้ประสิทธิผลที่ดีกว่าการรักษาด้วย PR อย่างเดียว และยังพบว่ายาสูตรที่ไม่มี PR เป็นองค์ประกอบก่อให้เกิดอาการข้างเคียงน้อยกว่ายาสูตรที่มี PR เป็นองค์ประกอบ อย่างไรก็ตามยากลุ่ม DAAs มีราคาแพงเนื่องจากเป็นยาใหม่ ดังนั้นการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์จึงมีความจำเป็นเพื่อหาแนวทางการรักษาที่เหมาะสมต่อผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีในอนาคต
การพัฒนายาใหม่ ๆ เพื่อรักษาโรคต่าง ๆ ให้ได้ผลดียิ่งขึ้นเป็นเรื่องน่าติดตามอย่างยิ่ง แต่ยาใหม่ ที่มีประสิทธิผลมากกว่าเดิม มักมีราคาแพง จึงต้องใช้กลไกทางวิชาการและสังคมร่วมกันเพื่อให้ยาดีมีผลกระทบที่ดีต่อสังคมอย่างกว้างขวาง
Reference
- Franciscus, et al. “Fact sheet: a brief historyof Hepatitis C.”: HCV Advocate (2015)
- Bourlière M, Oules V, Ansaldi C, et al. Sofosbuvir as backbone of interferon free treatments : Digestive and Liver Disease 46 (2014) S212–S220.
12 มิถุนายน 2558
